单中心317例日间单孔腹腔镜胆囊切除术临床疗效分析

曹嵘，王贵阳，李可为，王辉

（1.无锡市第八人民医院 普外科，江苏 无锡 214011；2.上海交通大学医学院附属仁济医院 胆胰外科，上海 200127）

自从1997年Navarra等[1]首次报道了经脐单切口腹腔镜胆囊切除术（single-incision laparoscopic cholescectomy，SILC，也简称单孔腹腔镜胆囊切除术），之后SILC成为胆道外科医师关注的热点，由此大量相关文献发表问世。但是，SILC是否能成为胆囊切除的一种常规术式，至今仍存有不少争议。上海交通大学医学院附属仁济医院是国内较早开展日间腹腔镜胆囊切除术的单位之一，在SILC上积累了一定的经验。本研究回顾分析2017年4月至2020年9月我院317例日间SILC病例资料，对实际操作中存在的问题进一步分析探讨，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组行SILC的317 例患者，均为同一术者于2017年4月至2020年9月间在日间病房完成手术，其中男138 例，女179 例，平均年龄（50.1±12.9）岁。术前诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎241 例，胆囊息肉76例。病程2d至25年。既往腹部术史31例，冠心病史30例，高血压史52例，糖尿病史32例。

本研究为了分析SILC的临床疗效，设立了传统四孔法LC组作为平行对照，收集了该术者同样在2017 年4 月至2020 年9 月间在日间病房采用传统四孔法完成LC的323 例病历资料，其中男142 例，女181例，平均年龄（54.6±12.9）岁。术前诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎277例，胆囊息肉46例。病程1d至29年。既往腹部术史28例，冠心病史38例，高血压史60 例，糖尿病史34 例。SILC组与传统四孔法LC组的病例基本资料对比详见表1 。

表1 SILC组与传统四孔法LC组基线资料比较

1.2 手术方法

SILC组：患者取平卧位，气管插管静吸复合麻醉下常规消毒铺巾，沿脐孔上半周弧形切开皮肤，置入单孔Port，建立CO2人工气腹，流量10 L/min，腹腔内压力维持在12 mmHg。置入腹腔镜，改变体位为头高足低（约30度）左倾位，置入抓钳、电凝钩。牵拉胆囊体部暴露Calot三角，认清胆囊管与胆总管汇合处，分离出胆囊管、胆囊动脉，分别用Hem-olok夹闭后切断。用电凝钩从肝脏胆囊床上剥离胆囊，移去标本，喷凝电灼胆囊床止血。完善止血后退出Port，逐层间断缝合关闭脐孔处切口。

传统四孔组：患者取平卧位，气管插管静吸复合麻醉下常规消毒铺巾，取脐上戳孔（1.5 cm）置入腹腔镜，建立CO2人工气腹，流量8 L/min，腹腔内压力维持在12 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。改变体位为头高足低（约30°）左倾位，直视下先后作腋前线平脐（5 mm）、锁骨中线平脐（5 mm）、剑突下（1.5 cm）三个戳孔，并置入操作器械，牵拉胆囊底部暴露Calot三角，分离出胆囊动脉、胆囊管，Hem-o-lok夹闭胆囊管及胆囊动脉后将其断离，自肝脏剥离胆囊，标本自剑突下孔取出，缝合关闭各戳孔。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用独立样本t检验和ANOVA检验，不符合正态分布的数据以及分级变量采用非参数检验中的秩和检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

SILC组共317例患者，其中313例患者成功施行SILC，术中均未放置腹腔引流管，4例中转行四孔法LC后完成腹腔镜手术，留置腹腔引流管。传统四孔法LC组共323例患者，其中有7例中转行开腹手术，中转原因包括2例意外胆囊癌，1例胆囊炎症严重粘连，1例胆囊结肠瘘，3 例发现胆道变异或损伤。两组中转开腹率比较，差异无统计学意义[4例（1.3%）vs7例（2.2%），χ2=0.82，P=0.362]。两组患者术中出血量、术后24 h的疼痛评分、手术时间、住院时间、住院总费用以及手术并发症发生率的统计结果详见表2。经统计分析发现，SILC组的术后疼痛评分、住院时间方面明显低于传统四孔法LC组（P＜0.001）；但传统四孔法LC组的平均手术时间短于SILC组，住院费用明显低于SILC组（P＜0.001）。回顾性分析提示，110 例是同一术者SILC手术技能完全成熟的节点，总体上SILC组平均手术时间长于传统四孔法LC，但110例之后SILC平均手术时间与传统四孔法LC组无统计学差异[（36.4±4.0）minvs（34.4±10.7）min，t=2.63，P=0.09]，详见表3、4。两组在术中出血量、术后并发症发生率方面无统计学差异（P＞0.05）。

表2 SILC组与传统四孔法LC组的术中、术后相关指标比较

表3 SILC不同完成节点与传统四孔法LC组的手术时间比较

表4 SILC以110 例为节点的前后两组与传统四孔法LC组的手术时间比较

SILC组无胆管损伤、胆漏、脐部切口疝等并发症发生，出现术后出血2例，伤口感染8例，均保守治疗成功。传统四孔法LC组术后出现胆管损伤2例，出血2例（其中1例出血患者术后再次行腹腔镜手术止血），伤口感染5例。

术后门诊、电话及网络随访，所有患者均得到随访。随访时间6个月至4年。SILC组术后1周左右出现伤口感染8例，远期随访无切口疝发生；传统四孔法LC组共发生伤口感染5例，其中1例患者术后1年时出现切口疝。胆管损伤患者术后无胆管炎、胆管结石等情况。

3 讨论

胆囊结石与胆囊息肉是胆囊恶性肿瘤发病的最主要的危险因素，腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗有潜在恶变风险的胆囊良性疾病已成为预防胆囊癌、发现意外胆囊癌以及胆囊癌早期病理诊断的重要途径[2-3]。随着微创外科及精准医学的观念普及，病患对于切口美观和围术期快速恢复的需求也日益增加，SILC应运而生，并迅速得到推广。笔者团队自2017年4月至2020年9月完成SILC共计317例，积累了全学习曲线期诸多经验，并针对SILC与传统四孔法LC的比较进行了思考。由于涉及伦理问题，进行完全随机对照研究或前瞻性临床对照研究存在一定困难，我们进行了回顾性临床对照研究，可能对于样本选择等方面的不足会对研究结果存在一定的偏倚。

3.1 SILC的手术安全性

由于SILC手术无法建立操作三角，致使人体力学受限，在初期实践过程中相比LC具有较高难度[4]，存在术中出血、胆管损伤等风险，出于手术安全考虑，有学者对SILC能否在指征合适的情况下替代LC存在质疑。一项基于48项RCT涉及2 838例SILC研究的Meta分析显示，相对于传统LC，SILC具有较高的切口疝发生率（RR 2.51），但在胆管损伤、胆瘘、出血、切口感染等相关并发症的发生率方面并没有统计学差异[5]。这一结果与本单位的实践经验相近，为了规避手术并发症及降低中转手术率，我们建议，排除急性胆囊炎（近1个月内）、反复胆囊炎史发作且影像学上明确显示胆囊壁明显增厚（＞3 mm）、上腹部多次手术史（≥2次）、过度肥胖（BMI≥30 kg/m2）、肝硬化以及长期接受抗凝或抗血小板治疗、有出血倾向或凝血功能障碍的患者。本研究采取上述排除标准，在对比了同期同一术者317 例SILC与323 例传统四孔法LC之后，我们发现在整个学习曲线内，SILC相较于传统四孔法LC，在中转手术率、手术并发症发生率、切口感染及切口疝的发生率方面没有显著增加，提示在有能力开展相关手术操作的平台，全学习曲线周期内SILC均有与LC相匹配的安全性。此外，本研究纳入的SILC病例中31 例既往有腹部手术史，患者术前期望单孔更微创的操作，经CT及B超评估胆囊局部无严重炎症，之后均成功完成了SILC。基于此，我们建议在满足特定条件的情况下，对于有相应需求的患者，可尽量开展SILC手术。

3.2 SILC的术后满意度

切口美观度、术后恢复周期以及术后切口疼痛程度都是影响患者选择单孔腹腔镜术式的重要因素。既往一项纳入860 例病例的Meta分析提示：SILC术后疼痛度相比于传统LC未显示有统计学差异的缓解[6]，但该研究将涉及不同执业水平的医疗机构（公立医院、私立医疗机构及社区医院未区分）、不同年资与执业经历的术者统一纳入，对于手术质控存在潜在的偏移误差。基于本平台同术者的手术病例与术后患者的满意度随访，我们发现SILC围术期（术后24 h）患者切口疼痛评分较传统四孔法LC有显著缓解，其中SILC组轻度切口疼痛（1～2 级）占据多数，属于无需镇痛治疗干预即可忍耐的手术相关疼痛，显著降低了胆囊切除术后患者镇痛药物使用的频率，而这种对术后疼痛的改善效果在全学习曲线周期内持续存在。根据笔者团队的实践经验，SILC对术后疼痛的改善可能与以下几个方面的因素有关。（1）SILC因置入Port孔数少，累计切口长度小，因伤口缝合愈合导致的慢性疼痛亦减少；（2）SILC胆囊取出孔的位置处于脐周，而在传统四孔法LC中，胆囊取出孔一般位于剑突下，该处肋间神经分布密集，腹壁张力高，且腹腔镜标本取样袋在取出过程中对Trocar孔易形成牵拉，造成机械损伤，引发术后持续性的切口疼痛[7]。SILC过程中胆囊自脐部Port孔取出，此处腹壁张力低，脐部取样孔尺寸较大，取样过程不会对组织造成额外的机械损伤，从而达到术后疼痛程度低、恢复快的效果。目前亦有研究报道了改良传统四孔法LC将取样孔远离剑突下，这也在一定程度上解释了上文提到的大样本Meta分析在未明确手术细节的情况下得出两种术式术后疼痛无差异的可能原因。

3.3 关于SILC的学习曲线

本单位既往曾基于早期SILC手术实践经验报道了关于SILC学习曲线的建立[8]，提出20例可能是SILC术者具备掌握独立主刀SILC手术能力的学习曲线节点，同期国内外亦有相关文献报道了不同评价体系与手术医师水平下SILC学习曲线的差异节点[9]。SILC手术具有与传统LC相一致的安全性与更为显著的患者术后获益，但因手术操作难度高，对于同一术者即使在完成学习曲线后，也可能出现手术时间显著长于传统LC的情况，增加了患者术中麻醉时间，也潜在增加了手术相关风险，制约了SILC的推广应用。因此，将手术时间作为评价术者完成SILC学习曲线后持续进步的考量指标具有重要意义。通过对本单位同一术者317例SILC手术病例的回顾性分析，我们发现，在完成110例SILC手术之后，该术者完成SILC手术的平均时间与同期完成的传统四孔法LC平均手术时间已无统计学差异（P＞0.05）；与此同时，SILC手术相关并发症发生率、术后疼痛评分等指标均维持理想水平。这提示在完成学习曲线后，通过足量的手术实践，术者能够克服SILC固有的操作难度，降低手术时间，达到能够匹配传统四孔法LC的程度，同时保证SILC手术质量，在兼顾安全性的情况下达到优于传统LC的患者满意度。

3.4 SILC的操作经验与技巧

SILC由于手术操作空间受限，操作器械和观察镜之间容易产生“筷子效应”。如何解决这一技术难题，不同学者在Port的设计、术者和助手的站位、辅助悬吊方法的应用及特殊操作器械的设计方面做了大量研究。但受限于不同单位的器械装置差异，因而特殊的方法及操作技巧难以得到广泛开展及运用。本研究中，术者均采用的是传统LC操作器械及常规的单孔装置，相关的操作经验和操作技巧具有一定普遍适用性，现将操作经验总结如下。（1）建立合适的操作空间：通过手术床角度的调控、术者站位及镜头和操作器械之间的位置调控，建立一个合适的操作空间，手术床头高脚低、左倾15°；扶镜助手和主刀均站在患者左侧，助手在头侧，术者在足侧 ；镜杆始终置于两操作钳的下方，30°镜头方向自左向右。（2）胆囊三角显露与胆囊管离断：暴露胆囊前三角时30°镜头方向自左上向右下，术者左手牵拉钳向右下牵拉胆囊，同时拨动牵拉钳上方向转纽调控张力，增加反向牵拉效果。显露后三角时则将30°镜头方向调整为自左下向右上，左手牵拉胆囊颈部至左上方向。采用电钩或直角分离钳游离胆囊三角，胆囊管与胆囊动脉之间间隙尽量通过电钩钝性分离控制热传导损伤。（3）胆囊剥离：30°镜头方向改为自右向左，左手抓钳往左上方牵拉胆囊保持足够的张力，右手电钩将胆囊从肝面剥离，如牵拉暴露不佳，可左右手交叉操作，改为右手牵拉胆囊，左手进行剥离。

综上所述，结合本单位既往丰富的SILC实践经验，我们认为，在满足手术指征与患者需求的情况下，SILC具备与传统LC手术同等程度的安全性，同时又能够显著降低术后疼痛等级，加快围术期恢复时间，满足患者对切口美观要求，是具有推广价值的手术方式。尽管SILC术式本身存在较高难度，但随着学习曲线的完成和后续实践经验的积累，术者能够顺利克服技术壁垒，缩短SILC手术时间至与传统LC接近的水平。