多层螺旋CT在肝癌合并门静脉癌栓中的临床应用价值

邵翠贞，叶海琪，李恩泽，赖旭峰

（杭州市第一人民医院 放射科，浙江 杭州 31003）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）进展到一定程度易累及门静脉，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）。PVTT是多因素综合作用的结果，涉及肝硬化以及肝脏病理解剖学、血流动力学及分子生物学变化等多种机制[1-2]，患者预后往往较差[3]。早期、全面地进行肝癌合并PVTT的诊断，有利于选择和制定合适的临床治疗方式，进行降期治疗，改善患者生存周期和生活质量。本研究结合单位的临床病例对多层螺旋CT（MSCT）在肝癌合并PVTT中的诊断价值进行总结分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2020 年2 月至2021 年4 月杭州市第一人民医院经手术病理或临床综合诊断为肝癌合并PVTT的患者35例，行上腹部CT平扫及增强检查。其中男24例，女11例；年龄31～78岁。临床表现多为乏力、消瘦、腹痛，肝硬化病史20例，甲胎蛋白增高14例。

1.2 MSCT的扫描方法与图像处理

采用Siemens Sensation 64 排螺旋CT，先行平扫，再经前臂静脉用高压注射器注入对比剂碘海醇，350 mg I/mL，剂量1.5～2.0 mL/kg，注射流速3 mL/s，进行肝动脉期（20～30 s）、门静脉期（50～60 s）及平衡期（120～180 s）三期增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，螺距0.983，矩阵512×512，层厚5 mm，间隔5 mm。对各期扫描原始数据进行1 mm层厚、0.7 mm间距重建，将重建图像传入工作站，采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积重建技术（volume rendering technique，VRT）、多平面重组（multiple planar reformation，MPR）进行图像后处理。

1.3 图像分析

由1名副主任医师、1名本研究团队的主任医师盲法下对所有MSCT图像阅片和评价，观察平扫及增强扫描期全肝、肝动脉、门静脉系统密度和形态的变化，门静脉癌栓的部位，有无条纹状的滋养动脉影，肝实质异常灌注区所在部位、形态，是否存在肝动脉-门静脉分流及表现特征。

2 结果

PVTT直接征象表现为：门静脉腔内条形、树枝状及结节、肿块状的低密度充盈缺损区，截断面癌栓呈圆形或类圆形（图1），动脉期门脉走行区线条样异常强化或迂曲成簇扩张滋养血管影，21例门静脉主干明显增宽（图3），直径1.4～2.9 cm；门静脉主干及左、右支栓塞23例，其中1例合并肠系膜上静脉、下腔静脉栓塞；门静脉主干及左支栓塞3例；主干及右支栓塞5例，其中2例合并肝右静脉栓塞；门静脉主干及肠系膜上静脉栓塞1例；单纯右支栓塞3例。

间接征象表现为：肝实质异常灌注7例，动脉期肝脏周边区显示斑片、条带状短暂异常强化区（图1）；门静脉海绵样变4例，门静脉旁、肝内及胆囊窝增粗迂曲成团血管影（图3）；肝动静脉分流2例，动脉期肝动脉及门静脉主干同步显影（图2）；动脉期MIP和VR结合清晰显示35例腹腔内血管，肝总动脉起自肠系膜上动脉1例，副肝右动脉起自腹腔干1例，24例瘤内显示异常粗大血管影，肝外异位供血动脉2例，由右侧膈下动脉供血，斜位横断面MIP及动脉期VR显示28例门脉癌栓由肝动脉供血。

图1 MPR示动脉期门静脉主干癌栓，癌旁肝实质斑片状异常强化影，门静脉左支提前显影。

图2 MIP示肝癌门静脉主干癌栓，动脉期肝动脉与门静脉同步显影，动静脉瘘形成。

图3 巨块型肝癌，门静脉期MPR示门静脉癌栓累及范围，扭曲扩张的胆囊静脉。

图4 弥漫性肝癌，MIP像显示增粗、迂曲肿瘤及癌栓的供血血管。

3 讨论

3.1 PVTT的MSCT表现

PVTT多完全阻塞门脉管径，门静脉主干受累管腔增宽、扩张，本组21例门静脉主干增粗，直径1.4～2.9 cm，癌栓形成开始，增强动脉期门静脉腔内的癌栓表现为低密度，而其两侧门静脉管壁呈线样、条形高密度改变，此乃增粗、增多的门静脉管壁支在肝动脉期强化所致。随着病情发展，众多肝动脉的门静脉管壁支穿过门静脉壁以供应癌栓，然后直接经远端门静脉引流入肝，形成血管性肝动脉-门静脉瘘，肝动脉及门静脉主干同步显影[4]，动脉期门静脉及癌栓内出现多条不规则排列、迂曲扩张的滋养血管，这些肿瘤滋养动脉是癌栓的特异性征象。

3.2 肝实质灌注异常现象及形成的原因

PVTT影响肝脏的血流动力学改变[5]，引起肝癌周围肝实质的灌注异常，产生特征性的CT表现，本研究显示7例动脉期楔形、结节状、不规则形异常高密度强化区，局限于肝包膜下及肝段内，至门静脉期稍高于或等同于周围肝实质密度，且异常灌注部位与门静脉癌栓累及分支血供分布一致[6]，2例左支癌栓时出现在左叶，5例右支癌栓则位于右叶，文献报道异常灌注现象与门静脉癌栓、肿瘤的盗血和肝内动门脉分流等有关[7-8]，门静脉、肝动脉汇合在肝窦状隙内，由于癌栓存在，门静脉及其分支无瓣膜变为负压，相应供血区门静脉血供减少，继而肝动脉血流代偿性高灌注，并且正常肝动脉较肿瘤血管扩张明显，形成肿瘤周围肝实质“盗血”现象。

3.3 MSCT诊断肝癌合并门静脉癌栓的优势

MSCT结合了多排探测器和容积扫描的优点，具有很高的空间分辨率及较大的扫描范围，超快速连续扫描避免了呼吸运动的影响，使小的病灶不致于遗漏，能确保在同一时相内对全肝图像进行评价，因而更有利于提高肝占位性病变及PVTT的检出率和定性诊断，而彩色多普勒在肝脏超声检查的准确性受操作者技术水平的影响较大，结果可重复性较差，磁共振检查则较难区分门静脉腔内栓塞和缓慢血流所造成的信号改变，且受呼吸运动的影响较大。

MSCT三期增强扫描对肝细胞癌以及门静脉侵犯的诊断即检出PVTT，具有很高的敏感性和特异性，且可重复，可进行多期动态观察，在观察肝癌侵犯门静脉后肝脏及其病变的血流动力学改变方面具有独特的优势，对肝癌及门静脉癌栓的显示更加精准，同时做到了一次注射造影剂显示肝动脉、门静脉以及肝静脉三套血管，与传统的数字减影血管造影技术相比，操作简单、安全，无创伤，并发症少。

MSCT三维后处理重建技术，可任意间隔和厚度的重建，保证重建图像通过病灶的中心层面，图像伪影及部分容积效应降到最小，弥补了横断面图像不连续的影响。其中，MPR是在横断面图像上选择不同层厚和投照角度，按要求任意划线重组新的二维图像，本组中MPR从冠状面、矢状面及斜位多角度100%显示门静脉主干及4级分支、肠系膜上静脉、下腔静脉内的癌栓整体形态、范围及管腔狭窄程度，对PVTT腔内情况显示较MIP和VR优势明显。MIP是将径线所通过的容积组织中每个像素的最大强度值进行投影，可沿某一轴任意重组、旋转，其反映的是组织密度差异，图像直观且对比度高。本研究显示，MIP在癌栓和肿瘤的动脉血供、病灶周围滋养血管生成情况等方面对门脉阻塞后侧支循环的细小血管观察有更多优势。VR将扫描容积内所有像素总合的投影以不同灰阶的形式显示，以一种更直观的方式、三维立体地展示腹腔血管解剖特征[9]，以及与腹腔实质脏器、肝内肿瘤的三维空间关系[10]。本研究中，VR精确显示了35例腹腔血管解剖及变异情况，360°全方位观察肿瘤及靶血管的空间立体结构，提供了门静脉和肝动脉及肿瘤侵犯血管的详细信息。

总之，多层螺旋CT可以在几秒钟内完成对全肝的超高速扫描，同时进行同层多期对比观察，超薄层、多平面和多角度显示肿瘤的内部结构及其与周围组织、血管系统结构的关系，从影像学、解剖学、血流动力学等方面为外科手术的可行性和临床治疗方式的选择提供有效的参考，对肝癌合并PVTT的诊断和治疗有着较好的应用价值。