循肝静脉入路腹腔镜肝切除术59例临床分析

屈振，李玉成，陈宇翔，蔡辉华，段云飞，陈学敏

（苏州大学附属第三医院 肝胆胰外科，江苏 常州 213003）

腹腔镜肝切除手术近年来发展迅速，目前广泛应用于肝脏良、恶性疾病的外科治疗[1-2]。腹腔镜操作中，由于操作空间受限，部分目标肝段显露困难，且外科医师无法通过手触觉判断切除范围。因此术中如何标定正确的断肝平面，实现解剖性肝切除尤为重要。Makuuchi[3]提出以肝静脉为解剖性肝切除的肝内标志。笔者在前期腹腔镜肝切除经验基础上，实施循肝静脉入路腹腔镜下肝切除术59例，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾收集2019年7月至2020年12月苏州大学附属第三医院肝胆胰外科59 例行循肝静脉入路腹腔镜下肝切除术的临床资料。其中男21 例，女38 例，年龄31～83岁，平均（55.6±11.6）岁。术前肝功能Child-Pugh A级48例，B级11例。术前经彩超、增强CT、MRI或肝脏三维重建等确定肝脏病变部位及毗邻关系，确定手术方案。本组病例疾病类型：肝细胞癌30 例，肝内胆管结石21 例，局灶性结节增生3例，肝转移癌3例，肝母细胞瘤1例，肝炎性假瘤1例。具体手术方式：II、III段切除13例，II、III、IV段切除23例，V、VI、VII、VIII段切除7例，V、VIII段切除2例，VI、VII段切除4例，IV段切除2例，VII段切除3例，VIII段切除3例，I段切除2例。

1.2 手术方法

全麻后患者取平卧位，其中肝右后叶切除时右侧抬高、右前臂固定于麻醉架。Trocar共4～6孔，布局以目标肝段呈扇形分布，观察孔和Pringle阻断孔位于脐周，腹内压设为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。肝外预置阻断带：尼龙带绕过第一肝门后两头一并拉出阻断孔，通过塑料阻断管，结合血管钳在体外实现反复阻断和松开。

根据病灶位置采用前入路或背侧入路，行前入路时，术者通常先解剖目标肝段肝蒂并结扎，待肝表面形成缺血线后持超声刀从腹侧开始断肝，向头侧逐层推进。必要时辅助术中超声定位肝静脉走行（图1A）。首先解剖显露肝静脉起始部，然后循静脉主干走行逆行向肝静脉根部解剖（图1B）。断肝过程中遇直径＜1 mm管道使用超声刀直接离断，≥1 mm管道采用钛夹或Hem-o-lock夹夹闭，肝蒂或肝静脉根部可使用切割闭合器离断（图1C）。对于肝脏VII、VIII段切除时，多需借助腹腔镜下超声定位Glisson蒂根部和肝中、右静脉走行，由肝背侧入路直接进行断肝，断肝时采用“小口快进”方法，配合吸引器推拨，暴露相应肝静脉及属支（图1D、E）。断肝过程中遇出血可收紧肝外预置阻断带（阻断15 min，松开5 min，循环往复），对于肝静脉筛孔＜3mm者可速极纱压迫止血，筛孔≥3 mm者可使用4-0 Prolene线缝合止血（图1F）。断肝过程中麻醉应控制性降低中心静脉压（CVP），CVP应控制在5 cm H2O以内。

图1 循肝静脉入路腹腔镜肝切除术中操作图

2 结果

本组病例35例鞘内阻断，24例鞘外阻断，其中51例配合Pringle（15+5）min阻断第一肝门，最多阻断5 次，累计肝门阻断时间最长约75 min，22 例术中解剖第二肝门联合肝静脉预阻断。术中入路：循肝左静脉13 例，肝中静脉30 例，肝右静脉7 例，肝左+肝中静脉2 例，肝右+肝中静脉7 例。手术时间（155.8± 71.3）min，术中出血50～600mL，无中转开腹病例。术中缝合肝静脉5例，其中1例为肝右静脉根部切割闭合器“爆钉”裂开。CO2栓塞4例，经暂停气腹、头高脚低右侧抬高位、呼气末正压通气、肝静脉妥善止血等好转。肝功能术后第三天较第一天好转[ALT（158.6±153.9）U/Lvs（205.7±223.0）U/L，AST（63.3±64.6）U/Lvs（189.9±194.0）U/L，白蛋白（39.9±5.6）g/Lvs（40.5±5.5）g/L，总胆红素（16.7±9.1）μmol/Lvs（19.0±8.9）μmol/L，直接胆红素（7.1±5.0）μmol/Lvs（7.5±4.8）μmol/L]。术后胆漏4例，胸腹水7例，均经保守治疗治愈，无腹腔出血、肝衰病例，无再次手术和死亡病例。术后住院时间为（7.9±5.4）d。

3 讨论

循肝静脉入路肝切除目前已成为解剖性肝切除的标准之一。最早由日本Makuuchi倡导，其认为肝静脉主干作为肝内各段之间的分界线，术中显露肝段之间的标志性肝静脉是解剖性切除任何肝段和亚肝段的基本要求，对于术中未能显露肝静脉而遗留静脉旁的无效肝组织，有增加术后胆漏、肝脓者甚至肿瘤复发风险[3]。传统通过缺血线或染色线方法确定断肝平面，常因肝内分界不明显而影响断肝效果，循肝静脉入路肝切除是目前确定肝内切除平面、实现解剖性肝切除的最佳方法之一[4]。

3.1 肝静脉的定位和解剖暴露

循肝静脉入路腹腔镜肝切除的关键在于肝静脉的定位、解剖和显露。术前准确的CT、MRI等有助于评估肝静脉的走行和变异，对大范围或特殊部位肝切除者，术前肝脏三维重建十分必要，可全方位的评估病灶与肝动脉、门静脉、胆管、肝静脉或下腔静脉各管道之间的空间立体关系[5]。循肝静脉入路行腹腔镜肝切除对手术视野、操作空间、解剖操作等要求较高，目前多使用腹侧至背侧、尾侧至头侧常规入路，此时操作更为直接，符合操作习惯[6]。手术时，肝静脉解剖显露从肝静脉末端开始向根部进行，直至解剖断肝至第二肝门处[7]。对于部分特殊肝段肿瘤，如肝VII段肿瘤可施行肝背侧入路，此时分离到VII段肝蒂血管距离较短，结合术中超声定位可获得快捷断肝入路。术中正确、快速的定位肝静脉常需通过解剖分离目标肝段入肝血流，依据肝实质表面缺血线获得，如II、III、IV段肝切除时因目标肝段肝蒂解剖较为容易，通常通过选择性阻断入肝血流获得缺血线，进而分离肝脏暴露肝左或肝中静脉。而对于V、VI、VII、VIII段肝蒂因分支较多且位于肝实质内，通常可采用反向阻断法获得缺血线或结合腹腔镜下超声的应用，有助于术中准确定位肝中或肝右静脉，以减少术中损伤。

3.2 出入肝血流的控制

因肝静脉壁菲薄术中极易破裂出血，因而术中肝静脉出血、气体栓塞等并发症的防治关系到手术成败。术中选择合适的肝血流控制方法尤为重要，由于肝段之间广泛交通支的存在，预先解剖目标肝段的肝蒂施行选择性入肝血流阻断时肝断面仍有出血。因此，为了减少失血，很多情况下仍会结合Pringle法阻断。本组病例均采用“15+5”模式，最多阻断5次，累计时间最长75 min。笔者通过塑料导管体外阻断第一肝门方式，具有快速、便捷、反复的优势，且阻断孔设计在标本取出切口延长线上并不增加体表创伤。对于术中第二肝门的解剖有学者认为会增加肝静脉损伤，导致出血、CO2栓塞的发生[8]。本组病例大多第二肝门游离只解剖下腔静脉窝，其中18例显露肝左静脉或肝左、中静脉共干部分，4例显露肝右静脉根部，通过带线结扎目标肝段肝静脉根部，术中出血、CO2栓塞发生率明显减少。

3.3 术中肝静脉出血和气体栓塞的处理

出血是腹腔镜肝切除术中转开腹的主要原因，本组无中转开腹病例。术中暴露、解剖肝静脉主干及属支时找准组织间隙，掌握正确的分离方向、角度和力度，操作轻柔，避免强行分离，戳伤血管。一旦肝静脉破损出血，助手在充分暴露下如破口较小呈筛孔状，局部可以速极纱压迫止血，如破口较大，则需打开血管周围肝组织，充分显露静脉破损处，用4-0 Prolene线缝合修。此外，肝静脉破损较大时，CO2气体急速入血可导致气体栓塞风险，我们既往研究发现，腹腔镜肝切除术中CO2气体发生率达3.7%，最严重1例导致心跳骤停，通过胸外心脏按压、暂停气腹、压迫静脉破口、采用头低脚高右侧抬高位，通气模式改为呼气末正压通气（PEEP）、快速补液等措施后抢救成功[9]。

总之，循肝静脉入路腹腔镜下肝切除安全可行，关键在于准确定位肝静脉，然后循肝静脉找到合适的断肝平面，断肝过程应避免肝静脉损伤和气体栓塞。