母乳喂养门诊服务指标体系的构建研究

郭志芬 邬俏璇 龙云 靳淑雁 杨丽英 周婵 黎秋容

南方医科大学附属深圳妇幼保健院，广东深圳 518000

《中国儿童发展纲要2011～2020》中制定了0～6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%以上的目标。国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知中要求爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊, 解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。国内医院陆续尝试开展母乳喂养门诊服务，但研究很少，管理机制尚不健全。本研究以计划行为理论为理论依据，参考国外母乳喂养门诊规范，结合我国国情，通过德尔菲咨询法构建母乳喂养门诊服务指标评价体系，为临床进一步规范母乳喂养门诊模式管理提供理论依据。

1 方法

1.1 成立研究调查小组

研究团队组成：产科主任护师1名(为组长)、乳腺科主任医师、妇产科副主任护师、妇产科主治医生各一名，中医针灸理疗主治医师1名，护理责任组长2名，医学统计学专家1名。课题组通过讨论确定半结构访谈提纲、整理访谈笔记、录音资料分析、确定供专家参考的初步评价条目、德尔菲咨询专家后的结果汇总和讨论。

1.2 拟定专家咨询问卷

根据中国儿童发展纲要(2011-2020年)〔1〕需求，同时参照国内外文献和质性访谈的基础上，初步确定母乳喂养门诊服务评价指标体系及维度。在某地区两所三级甲等医院通过便利抽样对10名产科护士(产科工作年限10年以上)、8名孕产妇(母乳门诊就诊)、2名产科医生进行半结构访谈。通过小组讨论形成初步母乳喂养门诊服务评价指标，形成第1轮的专家咨询问卷。问卷包括组织架构、操作流程、服务范围、设施与设备、人员资质与职责5个一级指标；机构资质、质量管理、制度规范、操作流程、评估方法、辅助检查项目、疗效标准、提供母乳喂养咨询指导服务、开展孕产期健康教育、信息资料收集与管理、设施、设备、人员配置、人员资质、人员职责、人员培训考核16个二级指标、61个具体三级指标。采用Likert 5级评分法进行条目评分，赋分1～5分。问卷中每个条目下需要填写3个栏目：指标重要性赋值、可行性赋值、指标修改和补充理由。

1.3 选取咨询专家

本课题选取对产科护理、母乳喂养研究较熟悉的专家，知情同意并愿意配合本调查。根据课题研究和自愿原则，有30名专家符合入选：①来自6个部门13所医院及单位，其中医科大学2所，三级甲等医院4所，二级甲等医院3所，湖南、南京、广州、深圳四地卫生行政部门各1所；部门有产科、护理部、助产教研室、门诊、乳腺科、中医科。②职称：高级职称10名(33.3%)，副高级25名(66.7%)；③专业经历：有产科工作经历占78%，乳腺科工作经历的15%，中医科工作经历7%；④学历结构：大专学历4名(13.3%)，本科学历22名(73.4%)，硕士及以上4名(13.3%)。

1.4 德尔菲调查实施

第1轮将课题组确定的问卷通过邮件方式发送各咨询专家，同时组建微信群，在群里向专家们说明本课题研究的目的和咨询问卷的形成过程。待问卷在指定时间回收后，将专家填写的调查表进行整理、录入表格、统计分析数据，根据指标筛选原则〔2〕选取同时满足指标重要性赋值均值≥3.5分、可行性赋值均值≥3.5分和变异系数≤0.30的指标；研究小组进行讨论、结合统计分析结果，根据专家意见对条目进行增加、修改或删除,最后将第1轮专家意见进行汇总，进入第2轮咨询；给专家发送第2轮咨询问卷，请专家根据熟悉程度、权重赋值、条目细则给予判断和修订。将第2轮专家问卷回收完毕后，课题小组对专家反馈意见进行录入、统计分析，结束问卷调查。按德尔菲调查法的步骤确定母乳喂养门诊服务评价指标体系共包括5个一级指标、16个二级指标，60个三级指标。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 专家权威系数

采用专家权威系数(Cr)表示专家权威程度，本组专家判断依据其中判断依据中理论分析为0.267，实践经验为0.480。本组咨询专家自评熟悉程度均在较熟悉及以上，2轮咨询专家权威系数均为0.933。

2.2 专家参与的积极性评价

通常是根据问卷回复率和提出意见的专家比例及有修改意见的条目数来说表示专家积极性。研究认为应答率超过70%是参与性比较好的调查〔3〕。结果显示2轮的专家问卷调查分别为93%和90%回收率，问卷的有效率为100%，第1轮专家提出建议和意见有36条(占20%)，第2轮提出修改意见12条(20%)。问卷回收率、问卷有效率及提出意见比例和修改条目数均说明本研究专家参与积极性高。

2.3 专家意见的协调程度

统计学中通过变异系数和协调系数来表示专家意见协调程度。协调系数数值越大表示协调程度越高。本研究2轮调查结果见表1。从表1可以看出经过2轮专家问卷调查反馈，专家意见的协调系数较高，有统计学意义。

表1 专家咨询的协调系数检验

2.4 母乳喂养门诊评价条目权重情况

汇总第1和第2轮专家提出的修改意见如下：①删除：有5名专家认为应删除二级指标中“辅助检查和处理原则”；有7位专家认为应删除三级指标中“后背按摩”和“理疗护理”；②移动：有6位专家认为应将“为产后乳房肿胀的产妇提供乳房护理服务”移动到“提供母乳喂养咨询指导服务”。③修改及合并：将顺产、剖宫产比例、纯母乳喂养率、混合喂养率合并至质量监测项目。④增加：增加三级指标“乳头皲裂护理”，增加三级指标“产前乳房一般情况的检查”，增加三级指标“建立转诊指引和流程，并让产科及新生儿科医务人员知晓”增加三级指标“提供个性化一对一母乳喂养支持服务”。

通过2轮的专家回收资料的汇总和统计分析，确定了母乳喂养门诊服务评价指标体系的5个一级指标、16个二级指标和60个三级指标。Cronbach's α系数为0.807，信度较高。表2表示各指标的重要性评分、可行性评分、变异系数、权重分值。

表2 母乳喂养门诊模式服务指标体系

3 讨论

3.1 专家咨询权威性和可靠性

参与本研究的德尔菲咨询专家覆盖面广，解决母乳喂养问题是一个多学科合作，涉及产科、乳腺科、中医科等，具有良好的代表性。德尔斐咨询中专家的问卷回收率一般认为应达70%以上为有统计学意义〔5〕，本研究中2轮的问卷有效回收率为93%和90%，问卷有效率100%，说明专家参与的积极性较高。一般认为Cr≥0.7为专家权威程度可接受，>0.8则表示权威程度较高〔6〕，本研究中专家权威系数为0.933，很好地说明了本研究的权威性。统计学认为CV<0.35是可接受的范围〔7〕，在本研究中，最后确定的60条三级指标的重要性和可操作评分均>3.5分(满分5分)，各条目变异系数CV为0.00～0.184(<0.2)，有统计学意义，说明专家协调高。

3.2 母乳喂养门诊服务评价指标体系内容分析

3.2.1母乳喂养门诊评价指标体现以人为本理念 加拿大、美国、澳大利亚等国家均有各具特色的母乳喂养门诊及完善的职责范围、认证体系、规程及运行模式〔8〕，而国内还在发展中，孕妇分娩后住院的时间非常有限，一些妈妈在母乳喂养中的问题还没得到解决就已经出院，回到家中如果没有得到相应的支持和解决，可能就造成母亲放弃母乳喂养。国内母乳喂养门诊大多数关注于产后母乳喂养有问题的母亲进行相关咨询、指导、帮助和治疗，如：建议适合的哺乳姿势、乳胀、乳汁淤积如何解决；乳头疼痛或者破损的解决办法〔9〕。而缺乏对出院后的产妇进行持续的延续性的管理，应拓展护理服务，满足产妇产后康复需求、新生儿特殊护理需求。本研究在组织管理及设备设施中有6个Ⅱ级指标体现以人为本理念，如：母乳喂养常规的落实、开展咨询指导服务、健康宣教、个性化咨询服务等。在设施上母乳喂养门诊设置1～2个固定的母乳喂养咨询室，咨询室标识需清晰可见，并在医院科室分布图中显示，母乳喂养门诊应配有专用房间，内设有婴儿台、单或双人沙发、靠背、脚垫、洗手池、母乳喂养辅助工具及多媒体演示设备等。通过人性化的服务理念，提高母乳喂养成功率，提高孕产妇对医院的满意度。

3.2.2规范母乳喂养门诊的服务模式，建立母乳喂养门诊服务指标评价体系 2014年卫生部出台的新的爱婴医院复审标准中提出：建立母乳喂养支持组织，开展母乳喂养门诊服务。至此，国内各级医院根据这个要求和医院实际情况开展了各种各样的母乳喂养门诊，但运行模式和规则制度人员设置等均没有具体标准，需要我们摸索和探讨研究。国外母乳喂养从业人员有非常明确和清晰的“母乳喂养门诊”工作定位〔10〕：①建立母乳喂养行业准入标准并遵守；②有保护、促进和支持母乳喂养的责任和义务；③具有为需要服务的母亲或家庭提供称职的服务的义务；④向母亲和/或孩子的初级卫生保健者和卫生保健系统提供真实、详尽的报告，配合关于母乳喂养的相关调查；⑤给予服务的母亲或家庭对母乳喂养门诊完全信任；⑥每个“母乳喂养门诊”必需规定合理的、符合自身情况的职责标准。本研究从组织管理来明确母乳喂养门诊及从业人员职责，包括机构资质、质量管理、制度规范。开设母乳喂养门诊必须具有医疗机构执业许可证爱婴医院，二级以上医疗保健机构，年分娩量≥1 000人次。母乳喂养门诊从业人员职责包括工作人员职责，工作人员行为准则，工作流程，门诊档案管理制度，统计汇总及上报制度等。通过规范母乳喂养门诊及从业人员职责确保母乳喂养门诊实施。

3.2.3提高母乳喂养咨询门诊医护人员的专业素质 目前，临床上对母乳喂养咨询门诊医务人员的培训缺乏统一考核标准，对孕产妇开展母乳喂养缺乏持续的支持。本研究从操作规范、诊疗范围、人员资质及职责三个维度进行阐述，包括母乳喂养操作流程、评估方法、疗效标准、人员配置、人员资质、人员职责、人员培训、协助临床科室落实母乳喂养常规、信息治疗收集与管理等。建议母乳喂养门诊工作人员应具备中级以上技术职称，有5年以上母乳喂养临床医疗或护理工作经验，能熟练解决常见母乳喂养问题。可提供系统的、规范的、个性化地为孕产妇进行母乳喂养知识及喂养技巧的解决和指导〔11-12〕，加深对母乳喂养知识的了解，提高孕产妇对母乳喂养的认知水平。

3.3 本课题不足之处

本研究通过两轮30名德尔菲法函询专家意见确定了母乳喂养门诊服务指标60个条目，但还可能存在遗漏和不全面之处。同时，确定的指标需要进一步通过临床实施和对照研究评价可行性和成效。

4 结论

本研究在充分考虑产妇对母乳喂养需求的基础上，采用德尔菲法，形成了母乳喂养门诊服务指标体系，经检验，专家意见较集中，结果科学、可靠、信度较高。希望通过开设母乳喂养咨询门诊，促进孕妇和家属掌握母乳喂养知识，建立孕妇母乳喂养自信心，提高纯母乳喂养率，为新生儿的生长发育提供有效保障，从而进一步体现了医院的人文关怀，改善医患关系，提升社会满意度。

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