耳前经颞下窝桥血管路径解剖特点及其在颅内外高流量搭桥中的应用

王健 马光铄 刘云阳 刘勇 冯学泉 太田仲郎 野田公寿茂 谷川绿野

颅内外高流量搭桥（extracranial-intracranial high-flow bypass,EC-IC HFB）是外科处理一些复杂性颅内动脉瘤及颅底肿瘤的重要手段[1-2]，虽然操作上仍较为复杂，但随着技术细节的不断优化，EC-IC HFB已逐渐变得安全，并日臻完善，其中一个技术细节便是桥血管路径的选择。目前国内绝大多数单位采用耳前或耳后皮下隧道的方式[3-5]，此方式由于桥血管位置表浅并缺少颧弓及颞肌的保护易受外力压迫致缺血闭塞，日本北海道札幌祯心会医院脑卒中中心以及日本其他单位EC-IC HFB基本上采用耳前经颞下窝这一路径[6-7]。本文旨在介绍实施耳前经颞下窝桥血管路径的技术要点、相关解剖关系，并通过单中心随访结果探讨其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：采用耳前经颞下窝桥血管路径行EC-IC HFB手术的患者。排除标准：术后头部CTA影像资料不完整者。

回顾日本北海道札幌祯心会医院脑卒中中心2012年4月至2019年3月采取耳前经颞下窝桥血管路径进行EC-IC HFB手术患者101例，其中男16例，女 85例，年龄 11～89岁，其中4例为颈内动脉颅外段夹层或动脉瘤，其余97例为颈动脉颅内段或海绵窦段、大脑中动脉M1段动脉瘤，其中大或巨大动脉瘤（直径大于15 mm）65例。

1.2 手术方法 见图1。患者全身麻醉，平卧侧头位。头部额颞骨瓣开颅暴露外侧裂，暴露M2下干备用，颈部暴露颈总动脉及颈内、颈外动脉。同时于上肢或下肢取桡动脉或大隐静脉备用，通过耳前经颞下窝路径将桥血管放置到位，先行颅内段桥血管-M2搭桥，后行颈外动脉（external carotid artery,ECA）-桥血管搭桥。建立耳前经颞下窝路径的4个步骤如下：①自上向下探寻，在头部术区颞窝的前下部，将Kelly氏止血钳自颞肌内侧、颞骨外侧伸入颧弓下方，确认颞肌与翼外肌之间的间隙，穿过颞肌后继续向下探寻；②自下向上探寻，在颈部术区，确认舌下神经、二腹肌后腹等解剖标志后，将手指自位于舌下神经上方的二腹肌后腹的外侧伸入，触摸到茎突后，将茎突折断推向内侧，并继续朝向其前上方探寻；③上下方贯通连接，下方手指通过茎突舌骨肌与茎突舌肌的外侧，上方的Kelly氏止血钳继续向下穿过翼内肌，与下方的手指会合，将胸腔穿刺引流管自颈部通道伸入上述已探查通道，用Kelly氏止血钳夹住下方引流管，缓慢向上拉至头部术区，剪断引流管下方多余的部分；④桥血管通过，完成头部血管吻合后，将桥血管尾端上一动脉瘤夹，用穿过胸腔引流管的丝线连接动脉瘤夹，丝线牵引下将桥血管通过引流管，到达既定位置后，将胸腔穿刺引流管拔除，桥血管路径建立完成。

图1 耳前经颞下窝桥血管路径颅内外高流量搭桥术式示意图A示术中用Kelly氏止血钳及手指探寻桥血管路径，Kelly氏止血钳在自颞肌内侧、颞骨外侧伸入颧弓下方，手指在二腹肌后腹外侧向上与Kelly氏止血钳汇合；B示桥血管路径建立后侧面观。图片由日本札幌祯心会医院脑卒中中心野田公寿茂医生绘制。

1.3 观察指标与数据处理 术后3个月，以后每隔6个月进行随访，应用CT血管造影（CTA）评价桥血管通畅性，在CTA重建图像上，应用多点描记的方法测量桥血管长度（精确度0.1 mm）；回顾性分析手术录像附典型病例1例，总结实施该路径的解剖学特点及手术技巧。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0进行数据分析。所得数据符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示。

2 结果

2.1 术中选用桥血管长度及远期术后通畅率 此路径桥血管平均长度（162.9±12.6）mm，随访 3～60个月（平均26个月），发生桥血管堵塞3例（桥血管均为大隐静脉），桥血管通畅率为97.0%。

2.2 耳前经颞下窝桥血管路径解剖走行 见图2。该路径从颈部二腹肌后腹的外侧起始，在茎突舌骨肌与茎突舌肌的外侧继续向上行至颞下窝，穿经翼内肌的深头，在翼外肌的外侧、颧弓的内侧穿经颞肌向上抵达颅内术区部位。

2.3 典型病例 患者，女，57岁，主因“视物成双1个月”住院。 头CTA血管三维重建显示左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤 （27.4 mm×23.3 mm）（图3 A），侵及同侧海绵窦。因动脉瘤巨大，直接夹闭困难，行颅内外高流量搭桥动脉瘤孤立手术（图3 B、C），术后CT血管造影显示动脉瘤消失（图3 D）。根据术前CTA测定的桡动脉与颈内动脉尺寸，选择桡动脉为桥血管[8]。术中分别行额颞开颅、颈部血管暴露及桡动脉取材。如前所述，建立耳前经颞下窝桥血管路径，证实路径血管走行通畅后，先行桥血管-大脑中动脉M2搭桥，再行ECA-桥血管搭桥，证实搭桥血管通畅后，用丝线结扎颈部颈内动脉起始部，颅内于动脉瘤远端用动脉瘤夹阻断颈内动脉，完成动脉瘤孤立。该患者出院定期门诊随访1年无任何并发症，患者左眼动眼神经麻痹有所改善。

图3 典型病例影像资料 A示CTA示左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤；B示颅内端高流量搭桥后情况；C示颈部桥血管吻合后,结扎颈内动脉起始部；D示术后CTA桥血管（紫色）显影良好，动脉瘤消失。

3 讨论

3.1 常见颅内外高流量搭桥术式EC-IC HFB不同于低流量搭桥的血流补充，EC-IC HFB是利用较粗大的桥血管对颈内动脉或椎基底动脉等颅内大血管的血流进行替代，一般要求血流速度大于50 mL/min[9]，应用的桥血管为桡动脉（radial artery，RA）或大隐静脉（great saphenous vein，GSV）。EC-IC HFB根据病变的不同，采取的桥血管（graft vessel，GV）、供体及受体血管不同，演变出多种术式，如颈外动脉-桥血管-大脑中动脉M2段（ECA-GV-M2）搭桥、颈外动脉-桥血管-大脑后动脉P2段（ECA-GV-P2）搭桥、颈外动脉-桥血管-小脑上动脉（ECA-GV-SCA）搭桥、颈外动脉-桥血管-大椎动脉（ECA-GV-VA）搭桥、椎动脉-桥血管-大脑中动脉M2段（VA-GV-M2）搭桥、颌内动脉-桥血管-大脑中动脉M2（IMA-GV-M2）搭桥等[10-13]。其中，应用最为广泛的是颈外动脉-桥血管-大脑中动脉M2段搭桥（ECA-GV-M2 bypass）。本文即主要针对EC-IC HFB最常用的术式，即ECA-GV-M2搭桥，相较于血管管径更细小的低流量搭桥，高流量搭桥的吻合操作相对简单，之所以很多人印象中高流量搭桥较为高难、凶险，是因为此手术的操作步骤较为繁杂，并且任何一个步骤都非常重要，需要团队协作完成。此外，桥血管的通畅情况关乎患者的预后，因为已经牺牲了原有的供血血管，如果桥血管闭塞且侧支循环代偿不足，将产生灾难性的后果。由此可见桥血管的远期通畅情况关乎手术的成败，桥血管的选择（桡动脉或大隐静脉）、桥血管路径的选择、桥血管迂曲情况、颈部血管吻合操作情况与桥血管通畅度密切相关[14-16]。

3.2 常用桥血管路径与特点 目前国内大多数单位采取耳前或耳后皮下隧道的方式，即采用类似脑室腹腔分流皮下隧道建立方法，用通条或分离钳自颈部切口及颞部切口建立皮下隧道。笔者在访学期间发现日本神经外科界普遍采取耳前经颞下窝这一路径[10,14,17]。该路径主要涉及两个解剖区域，即颈动脉三角、颞下窝；六块肌肉，即二腹肌、茎突舌骨肌、茎突舌肌、翼内肌、翼外肌、颞肌。二腹肌后腹构成颈动脉三角的前上界，是一个非常重要的解剖定位标志。本文所述桥血管路径从颈部二腹肌后腹的外侧起始，手指向上触摸到茎突后，将其折断推向内侧，在茎突舌骨肌与茎突舌肌的外侧继续向上行至颞下窝，穿经翼内肌的深头继续向上，在翼外肌的外侧、颧弓的内侧穿经颞肌向上行，最终抵达颅内术区部位。该路径可以较为形象的理解为类似颌内动脉-颞深动脉的走行路径，而经耳前皮下隧道路径类似颞浅动脉的走行路径，耳后经皮下隧道路径类似枕动脉的走行路径。

耳前或耳后皮下隧道的方式实施较简单，但是相较前面介绍的耳前经颞下窝这一路径的长度更长、更容易发生桥血管的扭曲，由于走行表浅，也容易出现因表面受压而导致桥血管堵塞等意外[18]。本研究所示101例高流量搭桥均采用下颌骨颧弓内路径，结果显示此路径桥血管平均长度（162.9±12.6）mm。随访 3～60个月，术后仅3例桥血管发生堵塞且均为大隐静脉，通畅率为97.0%。国内常枫等[15]报告高流量搭桥行耳前皮下隧道方式术后桥血管通畅率为92.5%。本文所获取的桡动脉（RA）是根据术后CTA进行测量所得，由于测量方法的局限，与实际RA长度会有一些误差。高流量搭桥所需的桥血管长度根据个体差异有所不同，一般为20 cm左右[19]，RA可获取的长度基本上可以满足此要求。然而有些病例，所能获取的桡动脉长度稍短，采取经颧弓外皮下隧道的路径桥血管就会显得纵向张力较高，或不得不改用GSV。GSV由于与受体血管管径的不匹配、静脉血管缺乏肌层及静脉瓣的存在等原因，其远期通畅率不如RA，本研究中3例GSV出现了血管堵塞，其发生率明显高于RA为桥血管者，因此除非更高的血流量需求或RA不能获取，一般不使用GSV作为桥血管[20]。而采用耳前经颞下窝路径较皮下隧道路径无疑会缩短桥血管的长度，从而使得RA的应用更为广泛，同时该路径走行方向较直，其下无颧弓等骨质，减少了桥血管扭曲的发生，从而保障了高流量搭桥的远期通畅。

3.3 实施此路径的技巧及不足之处 如本研究所述，采用上下端汇合的方法，应用手指、Kelly氏止血钳、胸腔穿刺引流管即可实现该路径。即自头部切口将Kelly氏止血钳自颞肌内侧、颞骨外侧伸入颧弓下方，确认颞肌与翼外肌之间的间隙，穿过颞肌后继续向下探寻；自颈部切口，将手指自位于舌下神经上方的二腹肌后腹的外侧伸入，触摸到茎突后，将茎突折断推向内侧，并继续朝向其前上方探寻。上下端汇合后应用胸腔穿刺引流管实现桥血管的贯通。

耳前经颞下窝桥血管路径也有一些需要注意的地方。文献报告1例采用此桥血管路径的病例术后即刻出现了桥血管堵塞，分析原因是由于颞骨茎突过长，压迫桥血管所致[21]。茎突由第二腮弓Reichert软骨发育而来，在发育过程中发生异常骨化而致茎突过长。茎突尖端附着有茎突舌骨韧带，如韧带发生钙化也可使茎突过长。因此，在术前手术计划时就要将此点考虑在内。对于茎突过长，而RA长度较短的病例，也有学者报道采取经下颌骨上颧弓下的走行路径[22]。该路径即穿过二腹肌内侧后，不走向下颌骨内侧茎突前方，而是沿下颌角走行在下颌骨表面，穿过咬肌，抵达颞下窝，再通过颧弓内侧抵达颅内，该方法可认为是耳前经颞下窝路径的一个特殊变化。此外，本路径在国内采用较少，是否在远期通畅率、可操作性等方面优于其他路径，有待临床应用中进一步检验。

综上所述，耳前经颞下窝桥血管路径由于模拟血管抵达颅骨颞区的自然路径，且具有操作简单、路径行程短、远期通畅率高等优点，值得颅内外高流量血管搭桥手术中进行推广。