垂体危象合并可逆性胼胝体压部综合征1例

付洁 彭琴香 张明 漆学良

可逆性胼胝体压部病变综合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）是一种由多病因引起，累及胼胝体压部（splenium of corpus callosum，SCC）的临床影像综合征。常见病因包括癫痫发作、抗癫痫药突然停药、感染、代谢紊乱、高原性脑水肿等。本文报告1例既往产后大出血后诊断希恩综合征（Sheehan syndrome,Sheehan综合征），并发展为垂体危象合并RESLES的患者，经治疗后恢复良好，提示产后大出血后希恩综合征患者如出现垂体危象，可合并RESLES，应积极完善颅脑MRI，及时治疗，改善患者预后。

1 临床资料

患者，女，43 岁，主因“头晕、头痛 12 d，发热 2 d”于2019年1月30日 入院。12 d前患者感冒后头晕、头痛，伴恶心、呕吐，轻微咳嗽，无发热、咳痰，于当地诊所就诊，症状无好转。2 d前出现发热，就诊于当地医院，体温超过39℃，考虑“颅内感染”，予对症治疗，无好转，转我院。既往1999年剖宫产术并产后大出血；2009年诊断为希恩综合征、甲状腺功能减退，之后服用强的松2.5 mg隔天一次及左甲状腺素钠片50 μg每天一次，至今。

入院查体：体温 36.9℃，脉搏59次/min，呼吸 18次/min，血压114 mmHg/58 mmHg，神志清楚，颅神经检查正常，四肢肌力5级，肌张力偏高。右侧Babinski征(+)，左侧Babinski征(-)，颈强直，颏胸距 4 指，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。查电解质：K+3.66 mmol/L（参考值 3.5～5.3 mmol/L），Na+108.07 mmol/L（参考值 137～147 mmol/L），Cl-79.29 mmol/L（参考值 99～110 mmol/L）。颅脑 MRI+MRA：胼胝体压部见结节状稍长 T1稍长T2信号，弥散加权成像 （diffusionweighted imaging，DWI）高信号（图 1）， 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）未见异常。 入院当晚突发烦躁不安、胡言乱语，血压80 mmHg/50 mmHg，高级皮层功能检查不配合。1月31日甲状腺功能：血清游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）1.94 pg/mL（参考值 2.3～4.2 pg/mL），血清游离甲状腺素（FT4）0.86 ng/dL（参考值 0.89～1.8 ng/dL），血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）正常。甲状腺激素抗体正常。血清C 反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP） 63.800 mg/L（参考值0～8 mg/L）。

图1 颅脑MRI（2019年1月30日） a.DWI序列显示胼胝体压部局灶性高信号（箭头）；b.T1WI序列显示胼胝体压部局灶性低信号（箭头）；c.T2WI序列显示胼胝体压部局灶性高信号（箭头）。

患者发病前感冒，后出现发热，并头晕、头痛及呕吐等症状，颈强直，考虑“颅内感染”可能，予头孢曲松抗感染、阿昔洛韦抗病毒治疗，同时予强的松补充激素、纠正希恩综合征、左甲状腺素钠片改善甲状腺功能、补钠等治疗。1月31日完善腰椎穿刺术，脑脊液压力及细胞数正常，脑脊液生化：氯 102.60 mmol/L（参考值 120～130 mmol/L），蛋白正常，细菌、真菌涂片及培养未见异常。血及脑脊液病毒抗体、自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征抗体谱均阴性。1月31日空腹血清葡萄糖2.48 mmol/L（参考值 3.9～6.1 mmol/L）；清晨 8 时血浆皮质醇 1.89 μg/dL（参考值 4.3～22.4 μg/dL）；垂体四项、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）等未见明显异常。患者反复低钠、低血糖、低血压，内分泌科会诊考虑希恩综合征，垂体危象可能性大。2月9日复查颅脑MRI与1月30日对照，原胼胝体压部异常信号消失（图2）。诊断：可逆性胼胝体压部综合征、垂体危象、甲状腺功能减退、希恩综合征。

图2 2019-02-09颅脑MRI检查所见 DWI序列（d）和 T2WI序列（e）图像显示胼胝体压部局灶性异常信号消失（箭头）。

经积极治疗，患者症状明显改善，电解质、血糖、CRP、血压等恢复正常，于2月12日好转出院。

2 讨论

患者急性起病，有前驱感染史，发热、头晕、头痛，伴精神行为异常，颈强直，脑脊液检查未见明显异常，不支持颅内感染及自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征等诊断。患者既往产后大出血诊断希恩综合征及甲状腺功能减退，入院查FT3、FT4、血皮质醇等多种垂体靶激素水平下降，低血糖、低血压、严重低钠，高热、恶心、呕吐、精神异常，综合考虑为垂体危象。根据患者入院时颅脑MRI示孤立性胼胝体压部病灶，治疗后复查病灶消失，可诊断RESLES。

垂体危象诊断标准[1-2]：在垂体功能减退基础上，因腺垂体部分或多种激素（皮质醇、ACTH、TSH、甲状腺激素）分泌不足，遭遇应激，或因严重功能减退自发地发生低血压、休克、昏迷、低血糖、高热及代谢紊乱等危急征象，又称“垂体前叶功能减退危象”，不及时诊治可危及生命。李禹兵等[3]报道垂体危象，ACTH和TSH可在正常范围，但甲状腺激素水平和血皮质醇一定是绝对低值，与本病例相符。希恩综合征是导致垂体危象较常见原因之一，由于产后大出血，尤其伴长时间失血性休克，垂体前叶组织缺氧、变性坏死，导致垂体前叶功能减退，感染、过度疲劳、停药、手术等因素刺激可发展成垂体危象。RESLES特点为颅脑MRI可见胼胝体压部卵圆形、非强化病灶，短时间内（14～21 d）[4]完全消失 （本患者首次磁共振检查后10 d复查，病灶消失）。RESLES症状无特异性，为非特异性脑炎/脑病综合征表现，包括头痛、发热、恶心、呕吐、癫痫发作、言语不清、意识障碍、嗜睡、昏迷等，症状多轻微，对因治疗后大多预后良好，一般不遗留功能障碍。RESLES常见病因包括：癫痫发作和抗癫痫药突然停药、感染、代谢紊乱、高原性脑水肿等。本例患者考虑在既往诊断希恩综合征基础上因感染诱发垂体危象，合并RESLES。

RESLES发病机制不明，多认为与细胞毒性水肿有关，胼胝体压部为主要损害部位，可能原因：①胼胝体压部神经纤维轴突非常薄，含水量高，代谢紊乱的自身调节保护机制不足，相对于其他部位更易出现细胞毒性水肿；②胼胝体大部分供血来自前循环，血供丰富，而胼胝体压部由椎基底动脉系统供血，易发生细胞毒性水肿。该水肿可逆，随病因消除逐渐好转[5]。水肿机制为：不同原因引起细胞间隙谷氨酸水平升高，与兴奋性氨基酸受体结合，诱导钠离子内流致细胞毒性水肿[6]；RESLES患者常合并低钠血症，引起脑渗透压改变导致水肿[7]；低钠血症、快速停用抗癫痫药物等可致抗利尿激素分泌异常[7,8]，导致脑水肿形成。有报道炎症反应[6]、遗传[9]等因素可参与RESLES形成。

RESLES治疗除对症支持外，应及时针对病因治疗，积极治疗垂体危象症状，包括激素替代，补充糖皮质激素和甲状腺激素；补充糖盐纠正低血糖、低血压和低血钠；以及抗感染等。

总之，产后大出血后希恩综合征患者如出现垂体危象，可并发RESLES，需提高警惕，积极完善颅脑MRI，排外诊断。