颈动脉系统狭窄所致短暂性脑缺血发作患者液体衰减反转恢复序列血管高信号与CT灌注成像相关性研究

杜灵艳，张勇，郑琦，侯明杰，李丹

（1.焦作市人民医院CT室，河南 焦作 454150；2.郑州大学第一附属医院 磁共振科，河南 郑州 450052；3.焦作市人民医院 磁共振室，河南 焦作 454150）

液体衰减反转恢复（FLAIR）序列是磁共振成像（MRI）检查常用序列之一，近年来已被逐渐用于脑实质病变检查［1］。有学者报道显示［2-3］，部分严重脑血管狭窄和早期脑梗死患者大脑动脉走行往往可在脑沟裂内出现液体衰减反转恢复序列血管高信号（FVH）征象，已成为临床重要影像学辅助诊断指标。但对于FVH 和对应脑组织血流灌注状态间关系仍无明确定论，国内报道亦相对较少。本文回顾性分析焦作市人民医院2013 年1 月至2019 年10 月收治颈动脉系统狭窄所致短暂性脑缺血发作（TIA）患者共90 例临床资料，旨在探讨颈动脉系统狭窄所致TIA 患者FVH 与CT 灌注成像（CTP）相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入焦作市人民医院2013 年1 月至2019 年10 月收治颈动脉系统狭窄所致TIA 患者共90 例。纳入标准：①符合TIA 诊断标准［4］；②数字减影血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）检查证实存在颈动脉系统狭窄；③年龄≥18 周岁；④顺利完成相关影像学检查；⑤临床资料完整。排除标准：①颅内出血；②近6 个月发生急性脑梗死；③心脏疾病所致脑血管病变；④其他疾病继发脑小血管病变。研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，且患者及家属知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI 检查 采用美国通用电气公司Pioneer 3.0T 磁共振仪，依次行头颅MR-T1WI/FLAIR/扩散加权成像（DWI）扫描；FLAIR 矩阵、激励次数、TI、重复时间（TR）、回波时间（TE）、视野（FOV）、层厚及层间距分别设定为256×256，2 次，2 500 ms，8 500 ms，140 ms，24 cm，5 mm，1 mm；DWI 采用自旋回波-回波平面成像（SEEPI）序列，TR、TE、层厚及层间距分别设定为4 800 ms，80 ms，5 mm，1 mm；MRA 采用三维时间飞跃序列（3D-TOF）和冠状位增强MRA 序列，TR、TE 及层厚分别设置为24 ms，3.0 ms，1.2 mm。

1.2.2 CTP 检查 采用美国通用电气Revolution256 排CT 扫描仪，矩阵、管电压、管电流、FOV、层厚及层距分别设置为512×512，80 kV，200 ms，25 cm，5 mm，5 mm；选择Cine 扫描，每层0.5 s，层厚5 mm；经右肘正中静脉高压团注50 mL 对比剂，选择非离子型碘对比剂，剂量370 mg/mL，加入0.9%氯化钠溶液，注射速度4～5 mL/s，扫描时间和延迟分别为45～50 s，5～7 s。

1.3 图像处理分析

①灌注图像后处理利用美国通用电气ADW4.8工作站和Perfusion 3.0 软件，分析脑组织时间-密度曲线，计算脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）及平均通过时间（MTT）；其中MTT 值＞6 s 区域定义为灌注减低区，同时异常区域根据血供不同划分为15 个区域，每区计为1 分；在MTT 延长最为明显区域选取感兴趣区（ROI），注意避免邻近动静脉干扰，重复2 次取平均值。②FVH 指MR-FLAIR 序列上沿大脑脑沟或脑表面分布线状、点状或管状高强度信号；自大脑中动脉M1 段起始处作为首个层面向上连续观察，如全部层面未见高信号计为0 分，任一层面可见高信号记为1分［5］；③参考MRA 或DSA 检查进行狭窄程度评价，狭窄率＜30%计为1 分，狭窄率30%～70%计为2 分，狭窄率＞70%～99%计为3 分，闭塞计为4分［5］。以上检查及评价计分均由2 名高年资放射科医师完成，取平均值。

1.4 统计学方法

选择SPSS 22.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman 秩相关检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FVH 阳性和阴性患者临床特征资料比较

90 例患者FVH 阳性69 例，FVH 阴性21 例；FVH 阳性患者低灌注区域评分和平均通过时间均高于FVH 阴性患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；FVH 阳性患者脑血流量低于FVH 阴性患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他临床特征资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 FVH 阳性和阴性患者临床特征资料比较

2.2 FVH 评分与CTP 参数指标相关性

Spearman 秩相关分析结果显示，低灌注区域和平均通过时间与FVH 评分呈正相关，差异有统计学意义（P＜0.05），与脑血流量呈负相关，差异有统计学意义（P＜0.05）；但与脑血容量和狭窄程度评分无相关性，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 FVH 评分与CTP 参数指标相关性

2.3 典型病例

患者男性，71 岁，反复TIA 发作2 年；FLAIR 序列检查下可见外侧裂沟和颞顶叶脑沟内多发FVH 出现（图1）；CTP 证实左侧额颞顶叶、岛叶、前后及皮质下分水岭MTT 显著延长（图2）。

图1 FLAIR 序列检查

图2 CTP 检查

3 讨论

FVH 是临床重要神经影像学征象之一，在急性脑梗死FLAIR 序列首次发现，后续在存在中重度动脉狭窄患者中亦被观察到，且以TIA 最为常见［6］。目前对于FVH 病理生理机制仍未完全阐明，但主流观点认为可能与血流缓慢或动脉硬化斑块形成有关；血流缓慢假说推测缺血区周边代偿血流缓慢造成MRI 血管流空效应消失，使得FLAIR 序列上表现为高信号图像；近端FVH 形成与血管内斑块欧血栓形成、局部血流瘀滞有关；远端FVH 形成则因软脑膜缓慢回流形成侧支循环导致［7］。而动脉硬化斑块形成假说则主要由颅内大血管闭塞和严重动脉硬化斑块造成［8］。基于以上证据，笔者认为FVH 形成往往伴随着血流动力学改变，以往研究多集中急性脑梗死患者FVH 表现，而针对TIA 人群报道较少。

本次研究结果显示，低灌注区域与脑血容量和狭窄程度评分无相关性（P＞0.05），提示颈动脉系统慢性中重度狭窄或闭塞所致TIA 患者中FVH与狭窄程度并无相关性；笔者认为尽管动脉狭窄是FVH 发生必要条件，但狭窄程度并无法预测FVH 是否能够出现及影响范围。

既往研究显示［9］，灌注成像检查能够反映大脑狭窄动脉远端血流动力学状态，评估疾病对于脑实质血流灌注水平的影响；其中MTT 变化最早出现，在脑缺血发生时脑血流速度显著减慢，局部微血管呈代偿性扩张，最终导致MTT 增加［10］。目前研究认为MTT 延长＞6 s 可作为灌注减低诊断阈值［11］；本次研究以MTT 伪彩图作为低灌注区域勾画标准，结果显示低灌注区域和平均通过时间与FVH 评分呈正相关（P＜0.05），证实FVH 出现往往提示脑血流灌注不足和血管代偿性反应降低，笔者认为临床可根据FVH 情况指导慢性脑动脉狭窄或闭塞患者治疗方案制定及评价临床预后。

部分学者研究证实FVH 出现及数目与缺血性脑血管疾病患者预后间存在相关性［12］；其中急性脑梗死患者如出现FVH 往往提示显著脑灌注异常发生，FVH 和DWI 错配区往往可认为属于半暗带；此外FVH 还可能提示缺血区侧支循环形成［13-14］。但FVH 出现对于患者临床预后的影响存在不同意见，即部分学者认为FVH 提示临床预后更佳较好，另一部分学者则认为对于此类患者应采用更为积极措施以改善预后［1，15］，造成以上差别原因可能为纳入样本、随访时间不同。本次研究中笔者观察到部分患者行血管内治疗后复查影像学，可见灌注明显改善和FVH 转阴性，间接证实FVH 能够反映TIA 患者低灌注脑范围，故能够用于治疗前后灌注状态辅助评价。临床医师将FVH 显示数量、区域及血管学检查联合用于TIA 患者血流灌注状态评估，能够指导个体化治疗方案制定，尤其适合在无灌注成像检查设备基层医院普及。

综上所述，颈动脉系统狭窄所致TIA 患者FVH 与CTP 相关参数（低灌注区域、平均通过时间及脑血流量）密切相关，FVH 可准确反映脑组织灌注情况。但本次研究属于单中心、小样本回顾性报道，可能存在选择偏倚可能，故仍有待后续更为深入研究验证。