儿童EB病毒感染并发急性胰腺炎1例报道并文献分析＊

马玉兰 成芳芳 孔小行 姜艳群 卞元兮 李 嫣

苏州大学附属儿童医院感染性疾病科 (江苏 苏州 215000)

EB病毒(epstein-barr virus，EBV)属疱疹病毒Ⅳ型，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，具有潜伏及转化的特性，原发性EBV感染后，病毒在记忆性B淋巴细胞中建立潜伏感染，终身携带病毒[1]。原发性EBV感染可引起传染性单核细胞增多症(infectious Mononucleosis，IM)，EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(EBV-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH)及慢性活动性EBV感染(Chronic active EBV infection，CAEBV)等非肿瘤性EBV相关疾病。此外，EBV还是一种致肿瘤病毒，可引起如鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌等[2]。目前对于儿童EBV感染相关疾病谱在不断更新中，但EB病毒合并急性胰腺炎临床较为少见，易漏诊及过度治疗，现将我院收治的1例儿童传染性单核细胞增多症合并胰腺炎报告如下。

1 病例资料

患儿，男，1岁5个月，因“发热伴眼睑浮肿2d”于2020年7月10日入住苏州大学附属儿童医院感染科。患儿入院2d前无明显诱因下出现发热，热峰38.8℃，予以口服退热药物后体温可退至正常，间隔约8h体温易复升，伴有眼睑浮肿，睡眠时有打鼾。有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史。个人史及家族史无特殊。入院查体：体温38.0℃，呼吸28次/分，脉搏128次/分，升高80cm，体重11kg，SPO299%，神清，精神反应可，眼睑稍浮肿，颈部可扪及数枚串珠样绿豆大小淋巴结，部分融合，较大，约1.5cm×1.0cm，质韧，活动度可，表面无红肿、破溃，按压无哭闹加剧；腹股沟区可扪及数枚绿豆大小淋巴结，质韧，边界清，活动度可，表面无红肿、破溃，按压无哭闹加剧；咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双侧可见白色分泌物附着，左侧为甚，双侧呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，心底部心前区未及杂音，腹软，肝肋下2cm，质软，边界清，边缘锐，按压无哭闹；脾肋下4cm，质中，边界清，边缘锐，按压无哭闹，四肢末梢暖，颈软，脑膜刺激征及病理征阴性。入院辅助检查：血常规：白细胞25.15×109个/L，淋巴细胞73.2%，淋巴细胞绝对计数18.41×109个/L，异型淋巴细胞(ALY%)：2%；CRP 0.58mg/L；淋巴细胞亚群：CD4+/CD8+0.1；肝功能：白蛋白(ALB)39.6g/L，谷丙转氨酶(ALT)519.3U/L，谷草转氨酶(AST)342.3U/L，EB病毒DNA(全血)：1.66×106copies/mL、EB病毒DNA(血浆)：2.31×103copies/mL；EBV特异性抗体：EBV抗原IgG抗体：弱阳性；衣壳抗原IgG抗体亲和力：低亲和力，故传染性单核细胞增多症诊断明确。入院后予以炎琥宁抗病毒、复方甘草酸苷护肝、调节免疫等对症治疗，患儿仍有反复发热，热峰39.5℃，不伴有畏寒、寒战，且发热时哭闹烦躁较为显著，食纳显著下降，查血脂肪酶245.4U/L(13～63U/L)，结合钙2.38mmol/L，游离钙0.93mmol/L，血糖4.8mmol/L；血淀粉酶54.1U/L(0～100U/L)；尿淀粉酶26.3U/L(0～450U/L)；腹部B超(2020-07-10)：胰腺回声增强伴周围积液，第一肝门处近胰头处淋巴结肿大(大小约13mm×7mm)，脾肿大(肋下约42mm)(图1)；腹部增强CT(2020-07-10)：肝脾肿大；胰腺饱满伴周围渗出，胰腺炎可能，腹腔积液，肠系膜内多个小淋巴结影(图2)，考虑患儿合并胰腺炎，但为幼儿，且无呕吐、腹胀等严重表现，暂予补液支持治疗。未予抑制胰酶分泌或活性等治疗，2020-07-13复查血脂肪酶63U/L，血淀粉酶27.1U/L，结合钙2.38mmol/L，复查腹部B超：脾肿大(肋下约36mm)，胰腺形态正常，周围未见明显液性暗区。2020-07-15患儿体温降至正常，后未再发热。2020-07-21复查血常规：白细胞9.94×109个/L，淋巴细胞73.9%，淋巴细胞绝对计数7.35×109个/L；患儿复查指标较前好转，体温稳定，食纳睡眠可，于2020年07月22日予以出院。出院后于2020年08月04日复查：血常规及CRP：白细胞9.73×109个/L，淋巴细胞54.2%，淋巴细胞绝对计数5.27×109个/L；肝功能：ALB 44g/L，ALT 43U/L，AST 34U/L，γ-GGT 33U/L，AKP 390U/L；淋巴细胞亚群：CD4+/CD8+1.26；腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。

图1 腹部B超，可见胰腺回声增强伴周围积液。图2 腹部CT可见肝脾肿大，胰腺饱满伴周围渗出。

2 讨论

EBV几乎可感染任何器官系统，可伴有多种不同的疾病表现，儿童报道的并发症包括神经系统综合征、肺炎、胸腔积液、心肌炎、急性肾衰竭、胃假性淋巴瘤以及血液系统表现等[3]。本研究病例为男性患儿，1岁5个月，临床表现有发热、眼睑浮肿、咽扁桃体炎、颈部淋巴结肿大、肝脾肿大、外周血淋巴细胞计数＞5×109个/L，CD4+/CD8+比例倒置，EB病毒DNA(全血及血浆)定量升高，EBV壳抗原IgG抗体：弱阳性，EBV壳抗原IgM抗体：阴性，衣壳抗原IgG抗体亲和力：低亲和力，故本研究中该患儿传染性单核细胞增多症诊断明确，由原发性EBV感染引起。腹痛在儿童EBV感染中为不常见的表现，占4.7%～6%左右，目前多考虑为肝脾肿大及肠系膜淋巴结肿大所致较多[4-5]。

儿童胰腺炎的病因复杂，感染、创伤及全身性疾病如川崎病均可导致。其发病机制中，胰腺腺泡细胞坏死及其局部损伤被认为是主要环节[6]。根据2019年美国胃肠病学学会关于儿童胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)诊断标准[7]：(1)与急性胰腺炎相关的腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3)呈AP典型影像学改变，临床上符合上述3项标准中的2项，即可诊断为AP。儿童胰腺炎常见的3个主要临床特征是腹痛或烦躁不安，上腹部压痛以及恶心、呕吐。与年龄较大的儿童相比，在0至2岁年龄组中，这3种临床特征均较不常见[8]。而淀粉酶受年龄影响，在婴儿中，胰淀粉酶在生理上较低[8]，有学者认为血清脂肪酶是诊断胰腺炎的更为可靠的标志[9]。本研究中患儿年龄小，发热时伴有烦躁，食纳明显下降，虽血淀粉酶不高，但脂肪酶活性高于正常上限值3倍，结合腹部增强CT可见胰腺饱满伴周围渗出，故该患儿EB病毒合并急性胰腺炎诊断明确。考虑患儿无呕吐、腹胀等表现，未予以禁食、抑制胰酶分泌或活性等治疗，经抗病毒等治疗后体温好转，3d后复查腹部B超：胰腺形态正常，周围未见明显液性暗区，出院后复查腹部B超示肝胆胰脾未见明显异常，预后良好。

通过文献复习，目前国内外公开报道成人EB病毒感染合并胰腺炎共有17例，其中国内2例，EB病毒感染合并胰腺炎通常临床表现较轻，可有腹痛、烦躁不安、腹部压痛、恶心、呕吐，大多采取禁食补液后预后良好，但严重者亦可出现谵语、嗜睡等，甚至胰性脑病、多器官功能障碍综合征，其具体的发病机制尚不明确[10-12]。儿童EB病毒合并急性胰腺炎未搜索到相关报道，但EB病毒原发感染在儿科更为多见，加之儿童胰腺炎表现更加不典型，故该病有被低估的可能。儿科医师在平常工作中，对于EB病毒感染合并腹部症状如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、易激惹及进食不耐受的患儿需警惕胰腺炎，需尽早进行影像学及淀粉酶、脂肪酶等相关检查，如病情进展迅速，需早期予以禁食、胃肠减压，抑制胰酶分泌或活性，营养支持治疗，必要时加用糖皮质激素抗炎等治疗。此外，对于以急性胰腺炎起病的症状不典型患儿需警惕是否存在原发EB病毒感染，予以相应检查，减少漏诊，尽早治疗，可能会减轻EB病毒引起其他系统损害，并可对于EB病毒可能引起各种淋巴细胞增殖性疾病、恶性肿瘤、慢性活动性EB病毒感染等长期随访。

总之，提高EBV感染合并急性胰腺炎的认识，可以避免针对胰腺炎的过度治疗及减少EB病毒感染的临床漏诊率。