COMVAR与MVP对风湿性二尖瓣膜病变病人心功能、左心房血流动力学指标的影响

高建朝，李利利，高致柄

风湿性二尖瓣膜病变(rheumatic valve disease，RHVD)为临床常见的二尖瓣膜病之一，多表现为二尖瓣狭窄或关闭不全，病人若未得到及时治疗，出现心功能损伤，进而引发心房颤动、心力衰竭等病理情况[1]。临床上，RHVD多采用药物治疗与手术治疗，该病对瓣膜有器质性损害，药物治疗无法消除或逆转该症状[2]。目前RHVD治疗以二尖瓣置换术(mitralvalve replacement，MVR)为主，可改善病人血流动力学紊乱，有利于预后。传统MVR术后并发症较多，且存在抗凝及出血风险，无法确保病人长期生存并保证生存质量[3]。综合性二尖瓣重建术(comprehensive mitral valve apparatus reconstruction，COMVAR)应用于RHVD的治疗，优势在于瓣膜修复过程可最大限度地减少瓣膜结构损伤[4]。二尖瓣成形术(mitral valvuloplasty，MVP)通过对病变二尖瓣及其附属组织进行修复，恢复心脏二尖瓣原始作用，促进心脏血液循环，降低并发症发生风险，有效提高病人生存率[5]。临床研究表明，相较于MVR，COMVAR与MVP应用于RHVD治疗，病人临床疗效较理想[6-7]。COMVAR与MVP治疗RHVD的对比研究较少。本研究观察COMVAR与MVP对RHVD病人心功能及左心房血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 病人出现劳累性呼吸困难等临床症状；听诊心前区出现隆隆样舒张期杂音；胸片或心电图检查提示左心房增大，且心脏彩超显示二尖瓣明显狭窄；病人具有良好的依从性；对本研究知情且签署同意书。

1.1.2 排除标准 合并精神疾病；合并肝、肾等重要脏器功能障碍；合并严重肺动脉高压；生活无法自理；孕期或哺乳期女性。

1.2 一般资料 选取2018年2月—2020年2月我院收治且行二尖瓣膜手术的RHVD病人101例，其中男31例，女70例；年龄35～65岁(51.87±4.61)岁；心房颤动53例，左房血栓22例，高血压16例；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级82例，Ⅲ级19例。采用随机数字表分为A组和B组，两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.3 治疗方法 两组均给予全身麻醉，常规建立体外循环，均取胸骨正中切口，在心脏停搏后，以冰屑覆盖心脏表面保护心肌。

1.3.1 A组 行COMVAR治疗。心脏右房-房间隔入路28例，左房房间沟切口入路19例，心外探查主肺动脉关系，心内探查左心房，其中11例病人左心房布满血栓，将血栓取出，手术过程中发现，二尖瓣瓣叶出现增厚钙化挛缩，交界粘连。使用长柄小圆刀片将瓣叶切薄，撕脱增厚层片，范围控制在瓣叶边缘至瓣环间，使得瓣叶变柔软，之后应用特制挤压钳进行挤压将钙化组织去除，恢复交界瓣体活动度，以自然交界走行位置为依据，切开交界。切开前后交界至瓣环处3 mm，一般切口长度约3.5 cm，手术过程中，若出现腱索断裂及退化情况，可选择人工腱索。应用探针对二尖瓣瓣环口进行探查，并选择合适的二尖瓣成形环予以置入。同时，针对三尖瓣关闭不全病人进行相应处理，行注水试验，确保瓣叶开闭良好。

1.3.2 B组 行MVP治疗。右房-房间隔入路行MVP，将心脏二尖瓣充分暴露于手术视野，将二尖瓣病变部分切开，使其前后交界部分分离，清除病变二尖瓣钙化及增厚部分，使得瓣叶恢复正常运动；手术过程中，动作轻柔缓慢，避免心脏瓣叶组织出现损伤。以间断缝合法将二尖瓣成形环置入其中，并进行反复注水试验，确认二尖瓣无明显反流后，将房间隔切口缝合，同时排出气体，再将右心房予以缝合，开放上腔静脉、下腔静脉及升主动脉，密切监测病人各项心脏指标。手术结束后，根据病人胸液量，判断拔管时间进行拔管处理，拔管后进行抗凝治疗。

1.4 观察指标 ①监测心功能指标，于术前1周、术后3个月行经胸超声心动图检查(Philips EPIQ 7C型、Toshiba SSH-880 型)，检查时连接同步心电图，监测心功能指标，包括左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左房内径(left atrium diameter，LAD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。②记录两组围术期指标，包括手术时间、体外循环时间、术中出血量、呼吸机使用时间、住院时间。③监测左心房血流动力学指标，于术前1周、术后3个月监测左心房面积(left atrial area，LAA)、左心房容积(left atrial volume，LAV)、二尖瓣平均跨瓣压差(mitral valve transmitral pressure gradient，MPGmv)、二尖瓣速度时间积分(mitral valve velocity time integral，VTImv)、二尖瓣压差降半时间(mitral valve pressure half-time，PHTmv)、二尖瓣E峰血流速度(mitral valve E-peak flow velocity，Emv)。

2 结 果

2.1 两组心功能指标比较 两组LVESD、LVEDD、LAD、LVEF变化球形检验(Mauchly′s Test of Sphericity)结果均显示P<0.05，不符合Huynh-Leldt条件。重复测量方差分析结果显示，两组LVESD、LVEF以时间为源的主体内效应及以时间与组别交互为源的主体内效应、以组别为源的主体内效应比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组LVEDD、LAD以时间因素为主体内效应比较，差异有统计学意义(P<0.05)，以时间与组别为源的主体内效应及以组别因素为源的主体间效应比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。提示两组LVESD、LVEDD、LAD、LVEF均随时间变化，且LVESD、LVEF时间因素因组别不同存在差异。术前1周，两组LVESD、LVEDD、LAD、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组LVEDD、LAD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组LVESD低于B组、LVEF高于B组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表2、表3。

表2 两组心功能指标比较(±s)

表3 手术前后心功能指标重复测量方差分析结果

2.2 两组围术期情况比较 两组体外循环时间、呼吸机使用时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组手术时间短于B组，术中出血量多于B组，差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表4。应用Graghpad Prism软件对两组手术时间、术中出血量进行绘图分析，详见图1。

表4 两组围术期指标比较(±s)

2.3 两组左心房血流动力学指标比较 重复测量方差分析结果显示，两组LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv以时间为源的主体内效应比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组Emv以时间为源的主体内效应比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv、Emv以时间与组别交互为源的主体内效应及以组别为源的主体间效应比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后3个月LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv均低于术前1周(P<0.01)；两组术前1周、术后3个月Emv比较，差异无均统计学意义(P>0.05)；两组术前1周、术后3个月LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv和Emv比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5、表6。

表5 两组左心房血流动力学指标比较(±s)

表6 手术前后左心房血流动力学指标重复测量方差分析结果

3 讨 论

RHVD主要病理变化为心脏瓣叶发生纤维化，心脏瓣叶腱索融合缩短，且随着病情逐步发展，心脏瓣膜易出现钙化、卷缩、硬化等，引起瓣膜活动受限，进而发生瓣膜关闭不全或狭窄[3]。单纯性二尖瓣病变是临床常见的风湿性心脏瓣膜病变，由于瓣膜存在器质性损害，药物治疗无法消除或逆转该状况，因此，治疗多以外科手术为主[8]。其中，MVR较常用，将原有病变瓣膜以人工心脏瓣膜替换，恢复病人心功能，在临床长期应用过程中，MVR弊端明显，病人需长期使用抗凝药物，术后易出现室性期前收缩、栓塞，且有出血倾向，对临床疗效产生严重影响，关键在于长期的抗凝问题，影响病人远期生存时间及生存质量[9]。

COMVAR是由韩国宋明根教授首创，基于治疗风湿性心脏病、心内膜炎、缺血性病变、黏液性病变这4种不同病因所致的二尖瓣病变归纳总结而来，概括为维持收缩期前后瓣叶位置，增加瓣叶活动度，防止形成狭窄，缩小瓣环并重塑瓣环。此术式可保留瓣膜组织，无须终身抗凝，且无抗凝相关并发症[10]。MVP术通过对病变二尖瓣及其附属组织进行修复，恢复心脏二尖瓣原始作用，促进心脏血液循环，降低并发症发生风险，有效提高生存率[11]。本研究结果显示，术前1周，两组心功能指标LVESD、LVEDD、LAD、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组LVEDD、LAD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，A组LVESD低于B组(P<0.01)，LVEF高于B组(P<0.01)。两组术后3个月LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv均低于术前1周(P<0.01)。提示COMVAR与MVP治疗RHVD疗效相当，均可改善病人心功能及左心房血流动力学。分析原因：COMVAR通过清除瓣叶增厚及钙化部分，以增加瓣叶活动度，前瓣叶运动不受后瓣环限制，允许后瓣叶向前运动，限制后环上下运动，后瓣环的向上悬吊可增加收缩期瓣叶重叠面积和舒张期开放面积，最大限度发挥瓣膜的单向阀门功能，优化血流动力学[12]；MVP将心脏瓣叶上钙化及增厚组织清除后，恢复心脏瓣叶，并以物理性方式减少心脏瓣叶限制，可使心脏后瓣叶自如向前活动，瓣环悬吊可使心脏瓣叶开放及重叠面积增大，心脏瓣膜阀门作用得到较好的应用，病人血液循环流动力得到提高，进而改善心功能[13]。本研究结果显示，两组体外循环时间、呼吸机使用时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组手术时间短于B组(P<0.001)，术中出血量多于B组(P<0.001)，说明COMVAR与MVP对围术期指标各有优势，应根据临床实际情况进行灵活合理选择。

综上所述，COMVAR与MVP均可有效改善RHVD病人心功能及左心房血流动力学，二者疗效相当，在围术期指标方面，COMVAR与MVP各有优劣。