Ensite NavXTM指导下“零射线”射频消融室上性心动过速

林涛 魏欣 徐晓薇 刘腾飞 关付 李广平

300211 天津医特大学第二医院心内科(林涛、李广平)；100070 首都医科大学附属北京天坛医院心内科(魏欣、徐晓薇)；100038 首都医科大学附属北京世纪坛医院心内科(刘腾飞、关付)

射频导管消融术(radiofrequency catheter ablation，RFCA)是目前治疗室上性心动过速(supraventricular tachycardia，SVT)的一线疗法[1-2]。手术传统上是在X线透视指导下进行的，医生和患者术中不可避免要接受X线照射。研究证实，X线辐射剂量与癌症和遗传异常之间存在着明确相关性关系。因此需要强调术中最小化X射线照射、甚至“零射线”的重要性。

近年来，三维标测系统已被开发用于指导复杂电生理手术过程中的消融，可显著减少术中X线辐射[3]，特别是对右心SVT消融期间可以完全避免X线的应用[4]。本研究旨在评估在成人右心和左心SVT的消融过程中，在三维Ensite NavXTM标测系统指导下，“零射线”操作心内导管完成电生理检查和射频消融手术的有效性和安全性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

在2016年6月至2018年6月在首都医科大学附属北京天坛医院心内科收治的53例阵发性SVT的患者(既往或入院时体表心电图证实)，且有明确RFCA指征。所有患者均有临床心动过速的心电图记录，其中4例心电图诊断心房扑动的患者术前经食道超声排除左心房血栓。53例患者中，男性38例，年龄18～70岁，平均为(47±12)岁。排除标准：合并严重不能控制的感染、重度心力衰竭、凝血功能障碍或复杂结构性心脏病。所有患者在完善术前检查后于心导管室进行了电生理检查及RFCA。本研究符合医学伦理学要求，患者及家属同意手术方案并在知情同意书并签字。

1.2 手术过程

常规术前检查，包括血常规、生化化验、凝血功能、胸片和超声心动图等检查。应用7块皮肤贴片引导非透视性Ensite NavXTM(Abbott公司，美国)三维电生理导航系统。三对正交的体表电极贴片在X、Y和Z轴上作为定位参考。导管入路选择左、右股静脉，必要时通过右股动脉(左心相关SVT的RFCA)。

1.2.1 三维解剖重建相关心腔 手术采用Ensite NavXTM三维标测系统导航，体表电极贴片作为位置参考。先将固定弯度的四极诊断导管(Abbott公司，美国)连接到尾线上后送入股静脉。电极出鞘后使用点云技术记录导管运动痕迹，送导管沿静脉上行至右心房，过程中如感觉有阻力或Ensite NavXTM系统屏幕上显示导管走行进入分支静脉方向，则回撤导管，调整方向前送电极直至出现心房电位(A波)代表自下腔静脉至右心房内，再调整向上推送至A波消失代表导管进入上腔静脉。回撤导管在右心房不同水平左右轻柔旋转导管，创建一个右心房几何结构(图1A)，然后调整四级导管进入右心室。通过股静脉入路放置一个可控弯十极诊断导管(Abbott公司，美国)，连接尾线经此前建立好的静脉轨迹送可调弯十极导管入右心房。在心房三维模型内操作导管呈倒“C”型使导管头端到达冠状窦(coronary sinus，CS)口，顺时针旋转导管使其远端方向和CS走行一致后松弯推送导管可进入CS，腔内心电图显示CS电位(图1B)。选用CS导管作为手术剩余部分的位置参考。心内电生理检查按标准协议和程序进行。电生理检查证实为左侧旁道的室上速，采取股动脉逆途径应用盐水消融导管(Abbott公司，美国)进行主动脉和左心室的建模。操作过程通过股动脉逆行导管经降主动脉至主动脉弓处，导管轻打弯，推送导管至主动脉根部，松弯轻轻旋转导管，建立主动脉的大致三维解剖解构，弯曲导管推送跨主动脉至左心室，跨瓣后边松弯旋转导管构建左心室结构(图1C)。

A：Ensite NavXTM记录股静脉至右心房的血管轨迹；B：非透视Ensite NavXTM指导下放置冠状窦电极；C：Ensite NavXTM构建经股动脉逆行至主动脉和左心室的三维解剖；左图为右前斜位，右图为左前斜位

1.2.2 电生理检查程序和导管消融 手术时间定义为从放置股静脉鞘到取出的时间间隔。建模时间定义为从插入第一根导管到开始电生理检查的时间间隔。CS和右心室电极到位后分别行心室和心房递增、程序刺激，诱发心动过速，判断心动过速的性质。如果不能诱发心动过速则静脉应用异丙肾上腺素后重复刺激直至诱发心动过速。对于持续心房扑动采用导管精确建模同时对心房扑动激动顺序进行标测明确心房扑动的折返机制。

消融靶点的确定通过消融导管在三维解剖图中的位置和局部电位相结合：房室结双径路(atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT)消融点位于希氏束、冠状窦口连线中下1/3 交界部位，记录到小A大V，A波碎裂处为靶点；右侧旁道沿三尖瓣环行激动标测，在最早前传V 波、逆传A 波或AV 比例合适时消融；右房房性心动过速在房性心动过速持续发作条件下激动标测A波最早处放电消融；针对左侧旁道消融导管经主动脉逆行跨瓣进入左心室，采取送至二尖瓣环位置，在最早前传V波、逆传A 波或AV比例合适时消融；经标测验证为围绕三尖瓣环折返的心房扑动从三尖瓣环至下腔静脉行线性消融至峡部双向阻滞。

1.3 手术成功与并发症

手术成功的定义和公认的射频消融的成功标准一致。如果在最后一次消融后30 min内，无论是在基础条件下还是静脉注射异丙肾上腺素，都不能诱发AVNRT，则消融AVNRT为成功；如果预激消失，递增刺激起搏心房、心室可引起房-室和室-房传导阻滞，则为消融房室旁道成功；如果实现三尖瓣双向峡部传导阻滞，则典型心心房扑动动的消融为成功；如果在消融后超过30 min，无论是在基础条件下还是静脉注射异丙肾上腺素条件下重复电生理检查刺激均没有诱发心动过速，房性心动过速的消融为成功。所有患者均接受术后超声心动图检查，排除心包积液或其他急性并发症。此外，并记录手术期间或住院期间发生的其他并发症。

1.4 术后随访

在手术后1个月、3个月和6个月时均进行门诊随访，询问临床表现，并进行体检和12导联心电图。之后，通过电话随访12～24个月。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者的基线资料

53例患者中，36例(67.9%)有AVNRT，其中2例不典型；12例(22.6%)有房室旁道，其中7例出现明显预激，5例为隐匿旁道；3例(5.7%)有典型的心房扑动，2例(3.8%)有右房性心动过速。12例房室旁道患者中，右后间隔区2例，右游离壁2例，左后间隔区3例，左侧游离旁道5例。除3例患者外，所有患者的心脏结构均正常。其中，1例为缺血性心肌病合并房室结双径路，1例为肥厚型心肌病合并典型心心房扑动动，1例扩张型心肌病合并右侧旁道(表1)。

表1 53例室上性心动过速患者的基线资料和手术随访结果

2.2 建模和电生理程序检查

51例患者接受消融治疗，手术时间60～210 min，平均为(112.5±36.5)min。将所有导管置入心脏所需的平均时间，包括相关心腔的三维解剖重建时间为8～50 min，平均为(16.4±7.6)min。

2.3 手术和随访结果

RFCA在51例患者中均获得术中即刻成功。平均消融放电次数为(10.1±7.1)次(3～32次)，总消融时间为(8.4±5.6)min(2.8～23.7 min)，平均射频放电持续时间为(62.6±33.1)s。在36例AVNRT患者中，34例为典型慢快型AVNRT，2例为非典型慢慢型AVNRT，均顺利完成下位法改良了慢径路传导(图2A)。在4例右侧旁道患者，也均通过右侧股静脉入路在三尖瓣环相应靶点处成功阻断显性/隐匿性旁道。8例左侧旁道采取主动脉逆行途径，在二尖瓣环相应靶点处成功阻断显性/隐匿性旁道(图2B)。

A：房室结双径路的导管消融；B：左侧旁道的导管消融；C：典型心房扑动的导管消融

2例右房房性心动过速和典型心房扑动，均在心动过速发作时通过导管消融成功终止心动过速(图2C)。心房扑动终止后通过起搏验证三尖瓣峡部双向阻滞。术中1例AVNRT患者出现短暂的Ⅲ度房室传导阻滞，心室波为窄QRS，心室率稳定在51～55次/min，应用3 d甲强龙静脉注射后，恢复为Ⅰ度房室传导阻滞伴右束支阻滞。患者血流动力学稳定，出院后继续随访。

平均随访(24±8)个月，无其他手术相关并发症发生。1例术中短暂的Ⅲ度房室传导阻滞的AVNRT患者，术后12个月随访期间多次复查心电图均为Ⅰ度房室传导阻滞伴右束支阻滞，患者未述特殊不适。所有患者随访期间心电图、Holter监测中均无术前类似SVT的发生。

3 讨论

本研究结果证实Ensite NavXTM三维标测系统作为术中指导SVT消融的唯一的影像学方法，能够指导术者顺利完成针对AVNRT、左右侧旁道、右房房性心动过速和典型心房扑动采取“零射线”消融的手术过程。

三维标测系统已成为RFCA手术的重要组成部分，在其指导下操作导管和进行消融，能有效地减少X线辐射[5]。为了最大限度地减少X射线辐射，已有临床研究应用三维标测系统指导下针对SVT消融，证实了手术安全性和有效性。Tuzcu等[6]进行的针对SVT的RFCA手术，通过三维标测系统的指导完成了80%～86%的病例，完全避免了X线透视。在剩余的14%～20%中病例通过三维标测系统指导下显著减少了透视剂量。Alvarez等[7]在98%的AVNRT患者中采用Ensite NavXTM指导下完全非透视完成消融手术，同样证实了该方法的有效性和安全性。本研究的结果也证明通过Ensite NavXTM三维标测系统指导下完成SVT消融手术，可以完全避免X线照射，避免了放射性皮炎、白细胞减少等并发症。对于年老体弱、年幼、孕妇等SVT患者，射频消融不再是手术的禁区。

手术开始建模时采用头端相对柔软的四极诊断导管建立股静脉至右心房的轨迹及右心房三维解剖，CS以及消融导管等头端较硬的导管沿着建立好的血管轨迹和心腔解剖进行推送和操作，可以有效避免对血管和心腔的损伤。精确的心脏解剖三维模型的建立为消融导管的定位和操作提供了显著的技术优势，既节省时间，又简化了手术过程。三维解剖图有助于术者更深入地了解患者的心脏解剖，解剖重建过程已经使导管在感兴趣心腔内完成了必要的运动，可以顺利到达相关心腔内感兴趣部位。术中能够同时观察两个体位下导管在心腔内的位置，避免了X线透视时改变照射体位的操作，这也会加快手术速度[8-10]。

Ensite NavXTM标测系统可以精确标记Koch三角区(特别是CS口正前方的区域)和His束[11]。消融过程中根据导管的实时显示连续监测导管在靶点的稳定性，明显提高手术安全性。本研究中35例AVNRT患者消融手术顺利获得成功。1例AVNRT消融导致了一过性的三度房室传导阻滞，术后应用激素后恢复为1度房室传导阻滞，未造成严重损伤且术后患者未再发作室上速。此病例术中消融导管在有效靶点附近一直存在小His电位，进行小功率20瓦放电20 s出现房室传导阻滞，并发症的发生与实际房室结KOCH三角解剖特殊性有关。

Ensite NavXTM标测系统指导下进行消融能够对复杂心律失常如房性心动过速、心房扑动发生的机制进行激动标测、X线透视下对右侧旁道有时难以定位和确认靶点，导致多次放电消融。使用Ensite NavXTM系统激动标测能够帮助更加快速和精准的定位旁道的位置，可以标记在重建的心脏三维解剖图上，做到精准放电，从而提高手术的成功率和安全性[12-13]。本文中的12例左侧和右侧旁道的消融手术应用三维标测指导下激动标测和定位后放电消融均获得了成功。2例右房房性心动过速和3例典型心房扑动也能够完全在非透视条件Ensite NavXTM标测系统指导下完成标测和消融，证实了对于复杂SVT标测消融的安全性和有效性。

对于左侧旁道的导管消融，本文采取了主动脉逆行途径完成了导管消融。目前多数术者是经过房间隔穿刺进行左侧旁道的导管消融。国外常规是在超声心动图指导下完成房间隔穿刺的操作。国内Yu等[14]应用Carto3标测系统指导下标记卵圆窝电位后通过在房间隔穿刺针尾部连接鳄鱼夹，可以将穿刺针暴露在血液中的部分在Carto中显示出来，从而完成零射线指导下的房间隔穿刺术。这种房间隔穿刺方法在Ensite NavXTM系统中能否实现值得在后面的临床工作中进行尝试探讨。

本研究有一些局限性。为观察研究，入选病例数少，未设置接受常规X线指导下完成的SVT导管消融手术对照组，研究所得出的结果和结论还需要大样本的多中心前瞻性、随机化的临床研究去证实。此外，研究中对于电生理导管在“零射线”条件下在心腔内的操作很大程度上依赖于术者的手术经验，规范的手术流程还需要积累更多的临床经验后进行总结。同时，在Ensite NavXTM标测系统指导下的“零射线”房间隔穿刺技术需要在今后的工作中进一步探索，使得左侧旁道及左房房性心动过速等心律失常的“零射线”导管消融技术能够更加迅捷有效地完成。

综上所述，在Ensite NavXTM三维标测系统指导下非透视消融SVT在成年人群中是可行的，在相关心腔的三维解剖图中能够更好地判断导管的位置。即使在针对左侧旁道、右房房性心动过速和典型心房扑动等SVT的消融手术也可以完全避免使用X线透视，具有良好的有效性和安全性。

利益冲突：无