ST段抬高型急性心肌梗死梗死相关血管靶向溶栓的效果观察

王智勇 许志茹 杨发 高江峰 齐万涛 孟秀杰

010017 呼和浩特，内蒙古自治区人民医院心内科(王智勇、许志茹、杨发、高江峰、齐万涛)；010075 呼和浩特，内蒙古国际蒙医医院心内科(孟秀杰)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性心肌梗死最严重的类型，主要是由于冠状动脉粥样斑块破裂血栓形成并完全堵塞梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)，导致冠状动脉血流完全中断，心肌严重缺血，进而发生坏死，严重者直接导致患者死亡。对于发病12 h内就诊者，急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是常用的开通冠状动脉血流的方法[1]，但传统的球囊扩张后置入支架，大量血栓会随血流到达远端中小血管内，部分患者会出现慢血流和无复流的情况，使得心肌微循环持续障碍[2]，心肌组织未恢复有效的再灌注，导致心肌坏死范围持续扩大，存活心肌减少，心功能下降，增加不良心血管事件发生风险。部分研究发现，IRA内靶向注射溶栓剂可有效溶解远端微血管内血栓，迅速恢复心肌有效灌注，挽救更多缺血心肌，进而避免持续坏死[3-4]。因此，本中心拟纳入580例STEMI患者，在IRA内靶向注射国产尿激酶原，并观察术后和随访30 d的预后情况。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入2015年7月1日至2018年6月30日于我院收治的胸痛发作12 h内的580例STEMI患者。纳入标准：(1)年龄20～85岁；(2)性别不限；(3)症状、心电图和心肌酶结果证实为STEMI；(4)行急诊PCI治疗；(5)无手术禁忌证。本研究符合医学伦理学要求，获得本院伦理委员会批准(2020029121)。

1.2 方法

全部病例需预先口服阿司匹林片300 mg和替格瑞洛180 mg后再行冠状动脉造影检查。经观察闭塞病变为血栓负荷重或经判断能够行冠状动脉血栓抽吸者，使用血栓导管对血栓反复抽吸后血流开通，所有病例全部在签署知情同意书后90 min内完成手术。排除非血栓抽吸病例和血栓抽吸失败者，按1∶1比例随机分为尿激酶原组(289例)和对照组(291例)。

确定IRA后，经血栓抽吸导管抽吸血栓开通血流。IRA血流开通后，尿激酶原组IRA内注射硝酸甘油200 μg或硝普钠100 μg，以及重组人尿激酶原(商品名普佑克)10 mg。其中，尿激酶原10 mg溶入10 ml生理盐水，经血栓抽吸导管10 min缓慢注射入IRA内，之后再置入支架治疗。对照组IRA内注射硝酸甘油200 μg或硝普钠100 μg，之后置入支架治疗。

1.3 即刻效果观察及围术期主要心血管事件

记录支架置入后即刻TIMI血流状况，同时记录术后2 h时的ST段回落幅度>50%的患者比例，并观察围手术期内胸痛减轻或消失的情况，以及住院期间主要心血管事件发生，包括再次心肌梗死、轻度出血、重度出血、心原性死亡等。

1.4 出院30 d后效果观察

主要通过门诊随访，在出院30 d后复查心功能，进行超声心动图测定左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、静态单电子门控心肌核素扫描测定LVEF(SPECT-EF)，并检测N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基线资料比较

尿激酶原组289例，男性204例，平均年龄(56.7±11.8)岁。对照组291例，男性194例，平均年龄(58.8±11.8)岁。两组间的基线资料均无统计学差异(均为P>0.05)(表1)。

表1 两组患者干预前的基线资料比较

2.2 两组干预后心肌水平灌注比较

由表2所示，尿激酶原组的TIMI 3级血流率显著高于对照组(95.8%比91.8%，P=0.014)，TIMI 0～1级率明显低于对照组(0.3%比3.4%，P=0.015)。此外，尿激酶原组的术后2 h时ST段恢复回落幅度>50%率也显著高于对照组(58.8%比44.3%，P=0.001)。

表2 两组干预后心肌水平灌注的比较[例(%)]

2.3 两组的围术期主要心血管事件发生率比较

如表3所示，两组围术期的胸痛减轻或消失率(83.0%比80.1%，P=0.474)以及主要心血管事件发生率(3.8%比4.5%，P>0.05)均无统计学差异。

表3 围术期主要心血管事件发生率比较[例(%)]

2.4 两组的出院后随访30 d预后情况比较

常规在门诊随访检查，随访30 d进行心功能检查，超声心动图测得LVEF值(64.0%比52.2%)、SPECT-EF(62.6%比52.0%)均显著高于对照组，NT-proBNP显著低于对照组(434.2 ng/L比682.7 ng/L)，差异均具有统计学意义(均为P<0.05)，见表4。

表4 两组随访30 d的心功能比较

3 讨论

微循环是改善STEMI患者PCI治疗后的心肌细胞供血的重要的环节。2016年STEMI救治指南[5]也强调，溶栓对微血管内微血栓溶解的重要性。因此，对IRA进行靶向溶栓治疗是溶解微血管内微血栓的有效方法，对预防慢血流和无复流的发生有一定显著效果。

本组研究表明，尿激酶原在STEMI血栓抽吸冠状动脉血流开通后，尿激酶原组的TIMI 3级血流率显著高于对照组(95.8%比91.8%，P=0.014)，TIMI 0～1级率明显低于对照组(0.3%比3.4%，P=0.015)。说明靶向溶栓治疗不仅可以溶解病变部位的附壁血栓，而且能使随血流冲刷到达远端组织微小动脉内的微栓子彻底溶解，更加有效改善全冠状动脉循环系统的组织血流再灌注，尤其是微循环血流的改善，可以减少慢血流和无复流的发生。此外，尿激酶原组的术后2 h时ST段恢复回落幅度>50%率也显著高于对照组(58.8%比44.3%，P=0.001)，也证明存活心肌较多，对心电活动影响较小，同时降低即刻的手术风险和术中的死亡风险。两组围术期的胸痛减轻或消失率(83.0%比80.1%，P=0.474)以及主要心血管事件发生率(3.8%比4.5%，P>0.05)均无统计学差异。

出院30 d后门诊随访结果提示，超声心动图测得LVEF值(64.0%比52.2%)、SPECT-EF(62.6%比52.0%)均显著高于对照组，NT-proBNP显著低于对照组(434.2 ng/L比682.7 ng/L)，差异均具有统计学意义(均为P<0.05)。说明其靶向治疗对微循环血流再灌注的明显改善，心肌细胞得到血流再灌注而存活，使心肌梗死面积缩小，对心肌组织具有深度的挽救作用，有效保护了患者心功能。

一例尿激酶原组的患者，出院后30 d行左室静息门控心肌核素灌注扫描显示分析，结果显示LVEF为52%，超声心动图检查EF为56%，NT-proBNP为238.3 ng/L。另一例对照组患者，心肌核素灌注扫描测得LVEF为43%，超声心动图检查EF为41%，NT-proBNP为1101.7 ng/L。因此，血栓抽吸后冠状动脉内靶向尿激酶原治疗确有更多溶解微血栓，更好保护和挽救更多缺血心肌细胞的作用，最终使患者的心功能得以更好地恢复。

尿激酶原属于特异性纤溶酶原激活剂，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，出血风险低。经静脉溶栓治疗STEMI，IRA开通率约为85%[5-7]，其溶栓效果显著优于尿激酶和链激酶。冠状动脉内给药时，其在靶血管中的剂量是静脉用药的20%～40%，血管壁内尿激酶原浓度是全身给药的5～10倍，所以冠状动脉内注射尿激酶原其效果优于静脉用药，对进入远段微循环内的血栓更具靶向溶解作用[8-12]。

本研究为单中心研究，样本量有限，存在选择偏倚，且随访时间短。总之，IRA内注射尿激酶原可显著降低STEMI患者术后即刻慢血流和无复流的发生率，并显著改善短期心功能。

利益冲突：无