一期经皮肝胆道镜碎石术治疗肝胆管结石的效果及安全性

徐兵，陈智年*，闫东红，刘松杰，张观朝，王平

（1新乡市中心医院 普外二科，河南 新乡 453000；2广州医科大学附属第一医院 肝胆外科，广东 广州 510120)

肝胆管结石为消化系统常见疾病，手术为临床治疗该病的主要手段［1］。有研究［2］指出，传统开放手术治疗肝胆管结石术后结石残留率高，并且术后可继发并发症，复发率高，故需探索新的治疗手段。随着微创技术的发展，以胆道镜为代表的微创技术逐渐受到临床医师的青睐，经皮肝胆道镜碎石术（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL)以其创伤小、并发症少、疗效确切等优点被用于肝胆管结石的治疗［3］。目前常用的PTCSL术式分为一期及二期手术，而关于两种治疗手段的优劣未有统一定论［4］。本研究探讨一期经皮肝胆道镜碎石术治疗肝胆管结石的效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年3月至2021年3月我院收治的88例肝胆管结石患者为对象，随机分为观察组与对照组。观察组44例，年龄23～67岁，平均（48.51±10.25)岁；男性21例，女性23例；结石位置：左肝20例，右肝14例，左右肝10例；Child-Pugh分级：A级18例，B级26例；既往胆道手术史15例，合并胆道狭窄18例；丙氨酸氨基转移酶（48.71±12.06)U/L。对照组44例，年龄24～65岁，平均（48.21±10.20)岁；男性20例，女性24例；结石位置：左肝23例，右肝15例，左右肝6例；Child-Pugh分级：A级19例，B级25例；既往胆道手术史14例，合并胆道狭窄16例；丙氨酸氨基转移酶（48.40±12.34)U/L。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准纳入标准：①经影像学检查确诊为肝胆管结石；②凝血功能正常；③接受择期手术；④对本研究知情同意。排除标准：①合并肝纤维化；②伴有恶性肿瘤；③Child-Pugh分级C级；④合并血液系统疾病；⑤患有严重心脑血管系统疾病；⑥不能配合完成研究。

1.3 治疗方法观察组行一期PTCSL治疗：术前采用CT及磁共振确定结石的位置，选择合适的穿刺位置、角度。硬膜外或气管下麻醉，超声引导下经皮肝穿刺，置入导丝扩大瘘管，将导管鞘送入肝内胆管，胆道镜插入至结石所在位置；结石直径低于鞘管者采用取石篮取出，结石直径较大者采用碎石仪碎石后用生理盐水冲出鞘管，术后置管引流；胆道狭窄者先用胆道镜扩张后再碎石取石，术后置支撑管引流，不少于3个月。对照组行二期PTCSL治疗：手术操作同观察组，首先进行经皮肝胆管引流，7 d后行二期扩张瘘道及胆道镜碎石取石。

1.4 观察指标①结石清除：术后4周影像学检查显示无结石残留为结石清除。②记录患者的手术时间、术中出血量、住院时间。③统计术后并发症发生率。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料［n（%)］行χ2检验，计量资料（±s)行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术指标及住院时间比较观察组的住院时间短于对照组（P＜0.05)；两组的手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。见表1。

表1 两组的手术指标及住院时间比较（±s）

表1 两组的手术指标及住院时间比较（±s）

组别 n 手术时间（min)术中出血量（mL)住院时间（d)观察组 44 63.40±13.71 26.04±5.84 5.21±1.75对照组 44 65.42±14.06 24.72±5.07 8.96±2.28 t 0.682 1.132 8.655 P 0.497 0.261 0.000

2.2 两组的结石清除率及并发症比较观察组的结石清除率为88.64%，与对照组的84.09%比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。两组术后均未出现严重并发症；观察组的术后胆道出血发生率为18.18%，高于对照组的4.55%（P＜0.05)。见表2。

表2 两组的结石清除率及并发症比较［n（%）］

3 讨论

肝胆管结石患者的病情较为复杂，多合并胆管狭窄、慢性胆管炎，若救治不及时可进展为肝硬化门静脉高压或胆管癌，危及患者生命安全［5］。随着生活及医疗水平的提高，肝胆管结石的患病人数不断降低，但我国的肝胆管结石发病率未见显著下降，且术后结石复发的概率呈现升高趋势。研究［6］显示，PTCSL治疗肝胆管结石的结石清除率在85%以上，且术后仅4%～10%患者出现复发，无严重并发症发生；长期随访观察结果［7］显示，远期复发率为30%～50%。文献［8］指出，一期PTCSL术中采用超声波碎石治疗肝胆管结石的效果确切，然而目前对于一期、二期PTCSL治疗肝胆管结石的效果仍存在争议。

本研究结果显示，观察组与对照组的结石清除率分别为88.64%、84.09%，与既往研究结果相似，表明一期和二期PTCSL治疗肝胆管结石的效果均较好。有研究［9］显示，与传统开腹手术相比，一期PTCSL治疗肝胆管结石的医源性创伤小、术中出血量少，患者术后恢复快，并且一期手术与二期手术相比瘘道形成时间缩短，在完成碎石取石操作时难度较小，患者术后住院时间减少。本研究中，一期手术治疗患者术后住院时间缩短，与上述描述相符。在超声引导下进行肝胆管结石手术可提高治疗的精确性，并且在穿刺过程中可准确避开血管、神经等，保证建立的经皮肝胆道镜取石通路更加安全［10］。本研究中，一期手术治疗患者的术后胆道出血发生率为18.18%，显著高于二期手术治疗患者的4.55%，提示一期手术方式应避免用于肝功能及凝血功能较差的患者。PTCSL治疗期间受到结石体积、数目等的干扰较小。值得注意的是，PTCSL对于无法耐受肝切除或开腹手术者或胆道术后结石残留复发者、术后结石多次复发者较为适用，对于凝血功能紊乱、生命体征不稳定、病变部位肝萎缩等患者应避免应用该种手术；由于胆道狭窄为肝胆管结石术后复发的危险因素，故在治疗过程中也应重视解除胆管狭窄。

综上所述，一期经皮肝胆道镜碎石术治疗肝胆管结石的效果较好，可缩短术后住院时间，但应避免用于肝功能及凝血功能较差的患者。