经脐减孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术治疗直肠癌的效果比较

李朝阳，邓建中，林义办

（佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000)

直肠癌是一种发生在大肠黏膜上皮和腺体的恶性肿瘤，发病率增长速度迅猛且病死率较高，早期无明显临床症状，患者常伴有贫血、消瘦、大便次数增多等临床表现［1］。目前传统的腹腔镜手术是临床治疗直肠癌的主要方式，包括五孔腹腔镜手术、三孔腹腔镜手术等，但由于传统腹腔镜手术过程中戳孔比较多，容易引起感染且器官损伤可能性大，患者预后效果不理想［2］。研究［3］表明，腹腔镜目前在直肠癌中日益受到关注，经脐减孔腹腔镜作为新的临床术式应运而生，以此来提高手术效果、减少并发症的发生。本研究比较经脐减孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术治疗直肠癌的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准同意，选取我院2016年11月到2017年11月期间收治的120例直肠癌患者，按照手术方式的不同分为对照组（60例，行传统五孔腹腔镜手术治疗)与观察组（60例，行经脐减孔腹腔镜手术治疗)。纳入标准：①入选患者均符合腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版)的诊断标准［4］；②无认知功能障碍；③自愿参与研究并签署《知情同意书》。排除标准：①无法配合治疗；②存在恶性肿瘤史；③术前出现急性症状，如出血、肠梗阻等。对照组中，男女比例31∶29，平均年龄（48.50±4.72)岁，平均BMI（22.74±1.14)kg/m2，距肛缘平均距离（7.34±1.43)cm；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期32例，Ⅲ期16例。观察组中，男女比例33∶27，平均年龄（47.45±3.73)岁，平均BMI（22.66±1.34)kg/m2，距肛缘平均距离（7.41±1.09)cm；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期29例，Ⅲ期18例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。

1.2 手术方法术前准备和麻醉方式同传统腹腔镜手术。对照组行结直肠根治腹腔镜（5孔)手术治疗。观察组行经脐减孔腹腔镜手术治疗：①患者术前进行抗生素皮试为阴性，取改良截石位、头低右侧位，该组医师主要有术者和扶镜手。②超声刀首先经脐做纵切口（长3～4 cm)，接着逐层进腹，置入凝胶型单孔通道（日本八光公司)，建立倒三角操作通道（5 mm、5 mm、10 mm)，右下腹麦氏点处置入12 mm Trocar作为主操作孔。③仔细检查腹腔，定位肿瘤，并检查是否存在未发现的病变以确定个性化的手术方案。④手术步骤与传统多孔腹腔镜结直肠癌根治术类似，采用传统腹腔镜直线型或可调节弯曲弧度的手术器械，手术步骤为：首先内侧入路游离肠系膜下动、静脉，靠近起始部分别用血管夹夹闭后离断；然后清扫肠系膜血管周围淋巴结，注意保护左侧输尿管；最后沿Toldt间隙充分游离乙状结肠、降结肠和直肠至肿瘤下方。⑤距肿瘤下缘2 cm以上裸化肠管后，用腔内直线切割闭合器行直肠切割闭合，动作轻柔且敏捷，尽量减少病变组织或脓液沾染健康组织，从而减少自身接种情况的发生；牵开单孔通道，距离肿瘤位置约11 cm处进行肠段切除，再行荷包缝合。⑥重新合拢单孔通道，重置气腹，经肛行乙状结肠-直肠端端吻合。⑦利用右下腹操作孔常规留置腹腔引流管，逐层关闭单孔切口，脐部切口皮肤层不予缝合，术后常规放置肛管。⑧术前行新辅助化疗，对于吻合口位置离肛缘不足3 cm的患者，常规右下腹回肠末端预防造口，于左下腹放置腹腔引流管。

1.3 观察指标①比较两组的围术期手术指标；②比较两组的术后恢复指标；③比较两组的术后并发症发生情况，包括肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿、吻合口瘘等。

1.4 统计学方法采用SPSS24.0统计学软件处理数据。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期手术指标观察组的手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05)。见表1。

表1 两组的围术期手术指标比较（±s）

表1 两组的围术期手术指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min) 术中出血量（mL) 住院时间（d)观察组 60 121.11±16.15 50.97±16.82 6.89±2.11对照组 60 130.92±33.89 59.87±18.82 7.85±2.54 t 2.024 2.731 2.252 P 0.046 0.007 0.026

2.2 术后恢复指标术后，观察组的排气时间、进流食时间均短于对照组，疼痛程度低于对照组，住院费用少于对照组（P＜0.05)。见表2。

表2 两组的术后恢复指标比较（±s）

表2 两组的术后恢复指标比较（±s）

组别 n 排气时间（h)住院费用（万元)观察组 60 34.28±6.02 3.72±0.78对照组 60 41.52±10.11 4.03±0.37 t 4.766 2.782 P 0.000 0.007进流食时间（d)3.74±1.12 5.36±1.04 8.210 0.000疼痛程度（分)2.43±0.76 3.38±0.91 6.207 0.000

2.3 术后并发症观察组的术后并发症发生率为5.00%（肠梗阻1例，切口感染2例)，低于对照组的16.67%（肠梗阻3例，切口感染5例，腹腔脓肿和吻合口瘘各1例)，差异有统计学意义（χ2=4.227，P=0.040)。

3 讨论

结直肠癌是全世界常见的第三大恶性肿瘤，发病率增长迅速，病程发展漫长，临床治疗多以外科手术如腹腔镜切除术为主［5-6］。与传统腹腔镜手术相比，经脐减孔腹腔镜手术由主刀医师独立完成，在一定程度上能够更好地应对术中突发情况。在如今医疗专业人员培养要求日益提高素质以适应“2030健康中国”规划的时代背景下，擅长减孔手术的医师更受青睐。

随着医疗技术的发展，减孔腹腔镜手术（单孔)逐渐在临床上得到推广应用，该术式能够在获得与五孔腹腔镜手术效果相当的前提下，尽可能减轻并发症，减少组织器官损伤，防止感染，减轻套管反复摩擦切口给患者造成的疼痛，加速患者身心康复，增强结直肠癌患者的近远期疗效［7］。研究［8］表明，经脐减孔腹腔镜手术仅需要主刀医师和扶镜手两人，相较于传统腹腔镜手术，在保证手术效果一致的前提下，能够减少人力成本，减轻围术期治疗和护理的负担，但同时因视野暴露不足和器械互相干扰，影响手术者对深度和距离的判断，对手术者提出了更高要求［9］。本研究结果显示，经脐减孔腹腔镜手术治疗的直肠癌患者的手术时间、住院时间、排气时间及进流食时间均短于传统腹腔镜手术患者，且术中出血量较少，术后疼痛程度较轻，住院费用较少，术后并发症发生率较低，表明经脐减孔腹腔镜手术可改善患者的胃肠功能，预防营养不良导致的免疫低下，达到较佳的治疗效果，加速患者术后康复进程。

综上所述，与传统腹腔镜手术相比，经脐减孔腹腔镜手术的手术时间更短，疼痛程度更轻，住院费用更低，术后并发症更少，值得临床应用推广。