鼻腔填塞病人舒适水平及影响因素研究

2022-01-07曾铁英张惠荣张晓岚

循证护理 2021年18期

龚雪,曾铁英,张惠荣,周敏,张晓岚

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 430030

鼻腔填塞是治疗鼻出血、防止鼻腔鼻窦术后出血粘连以及术后鼻腔狭窄的重要措施。1951年耳鼻喉科学文献首次描述了鼻腔填塞[1],从那时起,它被用于抑制鼻腔黏膜出血并改善术后伤口愈合。直到现在,鼻腔填塞仍然是鼻内镜下鼻窦手术、鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲成形等手术后常用的止血和防止伤口粘连的方式[2]。虽然鼻腔填塞为鼻部术后病人提供了较好的止血方案,但同时也增加了病人的不适感[3]。首先,鼻腔填塞后病人原有的呼吸方式由经鼻改为经口,失去了鼻腔原有的加温、加湿功能,病人会出现咽干、吞咽困难症状,进而影响了病人进食[4]。其次,鼻腔内压力会随着鼻腔填塞而上升,从而加剧了病人的鼻部胀痛及头部闷胀感。另外,当双侧鼻腔完全填塞时,病人还可能出现支气管收缩,同时伴随氧分压降低,二氧化碳分压升高的症状,使病人夜间的睡眠呼吸结构发生紊乱,严重降低了病人的舒适水平,影响了病人术后恢复的进程[5]。因此,为了缓解病人鼻腔填塞期间的不适症状,预防病人出现各种应激心理状态,保证病人住院期间的安全,提升病人的住院满意度,在对鼻腔填塞病人的舒适水平进行合理评估的前提下,分析病人鼻腔填塞期间舒适水平的主要影响因素,并给予针对性的舒适护理措施显得尤为重要。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用方便抽样的方法,选取于2019年2月—2019年6月湖北省4所三级甲等医院耳鼻咽喉头颈外科住院病人为研究对象。纳入标准：①诊断为慢性鼻-鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻出血或其他鼻部疾病需接受鼻内镜手术并于术后行鼻腔填塞者；②自愿填写问卷；③年龄>18岁；④有一定沟通、理解、阅读能力。因精神或智力因素不能配合者及心脑血管疾病、糖尿病、口腔疾病、呼吸道疾病病人排除在外。考虑到样本丢失等情况,根据条目分析的样本量为条目数的5～10倍[6],确定纳入样本不少于120例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

自行设计鼻腔填塞期间舒适水平问卷,分为病人一般资料和鼻腔填塞舒适水平问卷两部分。一般资料包括病人的一般情况,舒适水平问卷是以Kolcaba[7]的舒适理论为框架,通过质性研究[8],查阅文献并结合临床经验得出初步条目池,邀请10名相关领域专家进行两轮函询,最终形成的问卷。问卷总的Cronbach′s α系数为0.843,各条目的内容效度指数(CVI)为0.90～1.00,平均CVI为0.95,问卷有较好的信效度。

1.2.2 调查方法

问卷均在病人鼻腔填塞后72 h内完成,调查前研究者向病人解释本次调查的目的,并承诺数据进行保密和匿名处理,所有病人均需签署病人知情同意书。在研究者的指导下请病人对每个条目进行评分,“很符合”计5分,“符合”计4分,“一般符合”计3分,“不符合”计2分,和“很不符合”计1分,其中正向计分条目4个(条目14～17),反向计分条目有16个(条目1～13，18～20)，问卷总分为100分。问卷发放后即时收回,问卷以病人自愿填写为主,填写过程中如遇到困难可以帮助病人解答,但不能刻意引导或影响病人作答,在调查过程中应保证问卷的完整性和真实性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本次调查共发放问卷130份,回收问卷123份,回收率为95%。分析问卷时发现无效问卷5份,实际的样本量是118例,实际有效回收率为95.93%,病人一般资料详见表1。

表1 鼻腔填塞病人一般资料(n=118)

2.2 舒适水平问卷得分

鼻腔填塞病人舒适水平问卷总分为(51.73±11.04)分,条目得分为(2.75±0.92)分。各维度舒适得分由低到高分别是：生理维度舒适(2.34±0.65)分,环境维度舒适(2.78±0.81)分,心理维度舒适(3.45±0.93)分和社会维度舒适(3.63±0.73)分。病人舒适水平各维度及条目得分详见表2。

表2 鼻腔填塞病人舒适水平问卷得分

2.3 舒适水平单因素分析

以鼻腔填塞病人一般资料作为自变量,病人整体舒适水平作为因变量,进行单因素分析，结果详见表3。

表3 鼻腔填塞病人舒适水平单因素分析

2.4 舒适水平多元回归分析

以鼻腔填塞病人整体舒适水平作为因变量,以单因素方差分析中整体舒适水平得分有差异的因素(性别、年龄、人均月收入、医保类型、填塞材料、有无家属陪伴)作为自变量(自变量赋值见表4),进行多元回归分析。结果显示，性别、填塞材料、有无家属陪伴和人均月收入进入回归方程,回归方程为：整体舒适得分=42.925+8.142人均月收入+9.500家属陪伴-9.043填塞材料-7.144性别。详见表5。

表4 自变量赋值表

表5 病人一般资料对舒适水平影响的回归分析

3 讨论

3.1 鼻腔填塞病人整体舒适水平不高

结果显示，鼻腔填塞病人整体舒适水平得分为(51.73±11.04)分,条目均分为(2.75±0.92)分。4个维度中,生理舒适水平最低,其次是环境和心理舒适,社会舒适水平相对较高。由于鼻腔填塞后病人呼吸模式由经鼻呼吸变为经口呼吸,失去了鼻腔原有的加温、加湿功能,加之张口呼吸使口腔分泌液大量丢失,导致病人出现口咽干燥、憋气、呼吸不畅等不适症状。这与刘忠俊等[9]的研究结果一致。病人鼻腔填塞后生理上的不适,也会导致对环境中声音和光线的感觉更加敏感。南丁格尔认为,除了疾病本身的因素,当环境无法满足病人的生存需要时,病人也会产生痛苦的感觉[10]。当生理上的不适无法得到缓解时,还会引起了心理上的不愉快。陈望兴等[11]的研究发现,患有鼻腔疾病的病人更容易出现焦虑、抑郁等负性情绪。而家人的陪伴与照顾,亲友的看望与鼓励,给病人提供了很好的家庭和社会支持,因此病人的社会舒适水平相对较高。

3.2 鼻腔填塞病人舒适水平与性别有关

表3和表5显示,鼻腔填塞病人舒适水平女性低于男性,且差异有统计学意义(P<0.05)。女性由于其独特的性别特征,情绪容易受到内分泌变化的影响,而焦虑和抑郁也被证实与内分泌因素关系密切[12]。另外,填塞鼻腔的膨胀海绵被分泌液及血液浸润后膨胀,使病人的鼻部外形肿大,这对于平时爱美的女性来说极大地降低了其心理及社会舒适水平。因此,对于鼻腔填塞后的女性病人,应该重点关注,一方面及时协助其擦洗鼻腔的渗血,另一方面积极给予心理安慰以及情感支持。

3.3 鼻腔填塞病人舒适水平与收入有关

随着经济的发展以及医疗水平的提高,医疗费用也有了相应的增长,以武汉市某三级甲等医院为例,根据手术的复杂程度,鼻部手术费用大概为2万～5万元,这个费用对于家庭人均月收入<5 000 元的病人无疑是非常大的压力。而家庭收入越高,病人承受的压力越小。因此,对于家庭情况比较差的鼻腔填塞病人,应多一分耐心与关心,告诉病人如遇到困难及时向医护人员反映,医护人员应该在尽可能保证病人治疗效果的前提下,为病人节约住院费用,并且指导病人完善出院报销流程,以减轻病人的经济负担。

3.4 鼻腔填塞病人舒适水平与家属陪伴有关

有家属陪伴病人整体舒适水平高于无家属陪伴病人,这与程芳等[13]的研究结果一致。外科手术对于所有人来说都是一种应激生活事件,尤其是鼻腔填塞的病人,面对生理上的不适,家属的陪伴一方面可以满足病人照顾的需求,另一方面对病人是一个极大的心理安慰。因此,对于没有家属陪伴的病人,应重点关注,帮助其满足基本的生活需求,同时给予病人鼓励与支持。

3.5 鼻腔填塞病人舒适水平与填塞材料有关

填塞纳吸棉病人整体舒适水平高于膨胀海绵填塞病人。这与Wang等[14]的研究结果一致。好的材料在帮助伤口止血的前提下,还能提高临床治疗效果[15-16]。段雅琴等[17]对纳吸棉、膨胀海绵、凡士林纱条、膨胀海绵联合凡士林纱条4种填塞材料进行对比,发现纳吸棉在填塞期与抽取时病人痛苦程度最小,抽取时难度小、出血量最少。而膨胀海绵在使用过程中易给病人造成压迫不适,且在抽取时部分病人会出现黏膜反应,还有一部分病人在填塞膨胀海绵期间出现渗血的情况,诸如此类缺点增加了病人的不适感[18]。因此,在选择鼻腔填塞材料时,还应考虑材料对伤口愈合以及病人舒适的影响[19]。理想的填塞材料应该能在有效止血的前提下,不会对伤口愈合产生不利影响,同时,尽量选择可吸收材料以避免抽取填塞物时给病人造成的二次伤害[20]。

3.6 鼻腔填塞病人舒适水平与年龄及医保类型无关

尽管在单因素分析中,不同年龄阶段及医保类型的病人鼻腔填塞期间舒适水平不同(P<0.05)。但在多元回归分析中年龄和医保类型均未能进入回归方程,这一方面可能与样本量小有关,另一方面可能由于医保类型与家庭收入存在共线性影响。家庭收入高的病人,大多都有基本的医疗保险,而且很多高收入家庭还会给家庭成员配备商业保险,因此住院期间费用报销的比例普遍比较高。