实施护理专案降低医用黏胶相关性皮肤损伤的效果观察
2022-01-07兰莫莉王玉琴温靖琳
兰莫莉,胡 俊,王玉琴,温靖琳
柳州市人民医院,广西545006
医用黏胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)是指在医用黏胶被移除后,皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑,伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常症状[1]。重症监护病房(ICU)是危重病人集中救治的主要场所,为了防止非计划拔管,人工气道、输液通路、各种引流管路等都需要运用黏胶产品固定。伤口分泌渗出物、唾液、汗液、消毒剂等化学刺激,增加ICU病人发生MARSI的风险[2]。为降低MARSI发生率,我科成立护理专案小组,开展质量改善活动,取得良好效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年3月—5月、7月—9月入住我院呼吸重症监护病房(RICU)的100例病人为研究对象。纳入标准:①入住RICU≥48 h;②年龄≥18岁;③入科时皮肤完整,无压力性损伤、失禁性皮炎、皮肤过敏等皮肤异常情况。排除标准:①既往有皮肤病史、免疫缺陷性疾病病史及近期应用免疫抑制剂病人;②皮肤水肿者;③对液体敷料、黏胶祛除剂过敏者。将护理专案活动实施前(2020年3月—5月)的50例病人为对照组,实施后(2020年7月—9月)的50例为干预组。两组性别、年龄、营养状况及Braden评分,差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 研究方法
对照组运用常规护理方法。留置中心静脉导管、胸腔引流、腹腔引流管病人,单手或双手持敷料贴,以穿刺点为中心进行无张力垂放,沿导管走向塑形,导管与贴膜紧密粘贴不留间隙,从中心向外周按压抚平贴膜;气管插管病人用丝绸胶布蝶形固定;留置胃管病人以人字形胶布固定,以高举平台法进行双重固定,将管道紧密固定在胶布上,导管不直接接触皮肤,平面黏贴,增加导管固定的牢固性。观察皮肤情况,如有发红、水疱、破溃等皮肤异常,局部处理。干预组在对照组基础下开展专案质量改善活动,具体如下:
1.2.1 成立护理专案小组
成员由3名护士长、4名护理组长、6名护士,共13人组成(高级职称4人、中级职称2人、初级职称7人)。护士长担任组长,负责统筹协调、现场监督、指导活动如期推进,护理组长负责业务培训、现况把握、解析、拟定对策,其余护士实施干预措施、收集和分析数据。
1.2.2 现状把握
护士根据查检表每日检查是否发生MARSI,统计分析导致MARSI的原因。对照组发生MARSI 15例,其中轻度5例,中度5例,重度5例,发生率30%。
1.2.3 原因分析
专案小组发挥头脑风暴作用,从人、物、法、环对发生MARSI的要因进行解析。①护士认知不足:护士对ICU病人发生MARSI的危险因素认识不足,未能进行主动预见性护理;机械执行每周更换2次敷料贴的医嘱,未做到随脏随换;科室未安排相关知识培训;护士团队年轻,主动学习意识不足等。②黏胶粘贴方法不正确:操作技术不熟练,无张力粘贴掌握不到位;工作量大,节奏快,未正确执行0°、180°黏胶撕除手法;医护沟通不及时,拔管指证评估不到位,未能及时拔除不必要的置管等。③预防措施不到位:黏胶种类少,选择面受限;评估不到位,不能甄别高危病人进行预防;缺乏皮肤保护剂和黏胶祛除剂等。
1.2.4 对策拟定和实施
据文献报道,采取相应干预措施能降低MARSI发生率[3-4]。根据现况调查结果、组员能力、评估干预措施可操作性等,专案小组邀请伤口造口专科护士参与调研讨论,制定干预对策,并组织实施。
1.2.4.1 业务知识培训
ICU护士医用黏胶相关性皮肤损伤知信行总体呈中等水平,水平亟待加强,需完善MARSI相关培训及管理[5]。专案小组通过发放问卷,调查ICU护士对MARSI防治知识的知晓情况,共发放问卷27份,回收问卷27份,回收率100%,调查结果见表2。针对调查情况,结合对照组发生MARSI的要因,邀请经外周静脉刺中心静脉置管(PICC)专科护士、专案组组长对全科护士进行针对性培训。培训内容涵盖MARSI的发病机制、类型、危险因素、预防措施等,并就MARSI的典型病例进行讨论分析,促进护士提升危重病人皮肤管理的质量。另外,邀请伤口造口护士指导干预组MARSI病例的管理,促使护士能够掌握规范化预防和治疗工作,实现从理论和实践的相互结合。
表2 护士MARSI防治知识知晓情况(n=27)
1.2.4.2 建立预防MARSI流程
针对白蛋白<25 g/L、年龄>60岁以上的病人,使用液体敷料和黏胶祛除剂展开预见性护理。3M液体敷料主要成分为异丙醇、丙烯酸丁酯以及聚乙烯甲基,在距离胶布粘贴处10~15 cm外喷,在皮肤表面迅速形成一层透明的薄膜,起到显著的保护作用,待干燥后,再进行胶布固定。黏胶祛除剂为硅基底去除剂,不含酒精,对皮肤温和无刺激,长期以来在国外临床受到广泛认可[6]。使用黏胶祛除剂在贴膜边缘外喷,等待5 s,以0°或180°缓慢移除敷料。
1.2.4.3 同质化考核
以现场理论课与操作录像相结合的形式,对全体护士进行无张力粘贴和0°、180°黏胶撕除手法的操作培训,培训率100%。培训后进行考核,成绩90分以上合格,合格率100%。医护合作,每天评估是否具备拔管指证,尽早拔除不必要的导管,减少反复使用黏胶产品粘贴的频次。
1.3 观察指标
比较两组病人MARSI的发生率及分度情况。轻度:皮肤无破损、无渗液、表面发红;中度:皮肤多处发红或皮肤有破损,面积<1 cm2,有少许渗液、出血;重度:皮肤有多处破损或单一破损面积≥1 cm2,有渗液、出血[7]。
1.4 统计学方法
2 结果
两组病人MARSI发生率及分度情况比较,见表3。
表3 两组病人MARSI发生情况比较
3 讨论
3.1 实施护理专案降低MARSI发生率
MARSI的发生是由多种因素共同作用导致的,皮肤表皮损伤产生的直接原因是反复粘贴与撕除医用黏胶产品,当黏胶剂与皮肤之间的附着力大于表皮与真皮细胞之间的附着力时,表皮便会随医用黏胶的撕除与真皮分离[8]。MARSI是可以预防的潜在不良事件[9],开展集束化护理干预[3]、品管圈活动[10]可以降低MARSI发生率。护理专案是指针对特定的问题或困难,应用科学的方法,系统地加以分析控制,以达成特定目标的活动[11]。国内一些医院陆续探索护理专案管理模式,其中包括血液透析、新生儿护理、慢病管理等方面进行研究,取得了良好的临床效果[12-14]。我科将降低MARSI发生率作为护理专案进行改善,运用根本原因分析法找出发生MARSI的真因,主要原因为护士认知不足、黏胶粘贴方法不正确、预防措施不到位等因素,针对真因拟定业务知识培训、建立预防流程、同质化考核等护理对策并遵照实施,取得良好的效果。RICU目前执行护理组长与值日组长联合管理病房的模式,护理组长履行质量监控和管理职责,值日组长负责管理病房物品、仪器、检查水电。实施护理专案后,专案小组成员渗透至各个护理组,按照查检表对照、检查自己及组员分管病人的黏胶粘贴部位,发挥以点带面的检查、带动作用,及早发现MARSI,及时干预,使MARSI发生率下降、损伤程度降低。
3.2 实施护理专案提高护士业务技术水平
RICU作为急危重症病人集中的科室,医疗仪器复杂、集中、操作难度大,管道护理复杂,在临床治疗及护理操作中,常因护理工作量大、工作不够细致、频繁使用黏胶等造成MARSI。科室固定床位12张,护士27名,年龄22~43岁,平均29岁,实施分层级管理,工作未满1年的护士为N0级护士(5人),取得护师资格未满2年的护士为N1级 (10人),护师职称2年为N2级 (8人),主管护师为N3级 (2人),副主任护师为N4级 (2人),N0及N1级护士占55.55%,团队年轻,护理经验不足,对于MARSI相关知识掌握程度有待提高。在预防流程的制定上,专案小组组员查阅大量文献,结合临床经验,邀请PICC专科护士、伤口造口护士参与讨论,制定可操作的预防流程。机体的营养状态对皮肤状况有着至关重要的影响,若皮肤缺乏营养,致使皮肤屏障出现修复力下降、皮肤组织变薄、局部皮肤水肿或韧性降低等,在揭除黏胶时易造成MARSI[15]。随着年龄的增大,老年病人上皮变得越来越薄,含水量减少,真皮与表皮之间的附着力也在降低,皮下组织及真皮的基底层会逐渐减少,血流灌注减少、皮肤弹性及伸展性均降低,因此老年病人是MARSI的高发人群[16]。组员评估高危人群,采用液体敷料保护皮肤、黏胶祛除剂喷洒后撕除胶布,干预组发生重度MARSI 1例。
本研究样本量较少,护理干预时间较短,在随后的研究中可扩大样本量,延长干预时间,以进一步分析护理专案管理的长期效果,并提出更加系统的护理专案管理模式。