枯朴洗液对Ⅲ~Ⅳ度混合痔PPH手术前后的辅助治疗作用

李凌琳，金学林，王才刚，何启超，肖兴会

(攀枝花市中西医结合医院肛肠科，四川 攀枝花 617000)

混合痔属肛肠科常见病，发病率高，以肛门肿物反复脱出、便血、疼痛等为临床表现，严重影响患者的生活质量[1]。目前，痔上黏膜环形切除钉合术（pro⁃cedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）仍是治疗混合痔的经典术式，可显著改善患者的临床症状[2]。由于肛门生理功能及解剖结构特殊，手术易导致局部组织损伤、神经创伤等，并出现肛周水肿并发症，影响伤口愈合及肛肠功能恢复，持续的水肿还可能诱发肛周感染等其他严重并发症，给患者生理及心理均造成极大负担[3]。因此，围术期应用合适药物改善肛周水肿有重要临床意义。中医学认为，混合痔水肿由淤血阻滞所致，病机为湿热内阻，气滞血瘀，故应以清热解毒、活血散瘀为治疗原则[4]。枯朴洗液组方由解毒生肌方与清热方化裁而来，方含枯矾、黄柏、朴硝等十味中草药，具有清热解毒、活血散瘀之功效。为观察枯朴洗液对Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者PPH术后肛周水肿的防治效果，本研究选取攀枝花市中西医结合医院肛肠科收治的124例行PPH术治疗的Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会批准，选取2019年10月－2020年10月收治的124例Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（62例）和研究组（62例）。对照组中男12例，女50例；年龄28~70岁，平均（45.40±8.71）岁；病程1~8年，平均（5.06±1.74）年；内痔分度[5]：Ⅲ度41例、Ⅳ度21例。研究组中男14例，女48例；年龄26~71岁，平均（45.62±8.29）岁；病程1~8年，平均（5.13±1.90）年；内痔分度：Ⅲ度43例、Ⅳ度19例，两组性别、年龄、病程及内痔分度基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：符合《痔临床诊治指南（2006版）》[5]中混合痔的诊断标准，临床分度Ⅲ~Ⅳ度；符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中混合痔的诊断；年龄＞18岁；接受PPH手术治疗指证者；患者及家属知情同意且签署同意书。排除标准：合并严重心肝肾等重要脏器功能障碍者；凝血功能异常者；既往肛门或腹部手术史者；其他类型痔疮或合并直肠息肉、肠炎等肛肠疾病患者；合并急慢性感染性疾病、自身免疫系统疾病者；处于月经期或妊娠期者；药物滥用史者；严重过敏体质或对本研究药物过敏者；精神病史或沟通障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组予以PPH术治疗，所有研究对象均由同一医疗团队及高年资医师实施手术，术前清洁灌肠，右侧卧位，蛛网膜下腔阻滞麻醉，扩肛、暴露痔核、插入肛管，缝合固定，在齿线上3~4 cm处进行冠状面平行荷包缝合，置入PPH术吻合器，检查无误收紧荷包并打结，缝线拉出，旋紧吻合器，激发吻合器保险，持续30~60 s，拔除。检查吻合口有无出血。术后常规予以抗生素抗感染，给予常规护理如换药及时、彻底，保持伤口清洁、引流顺畅，术后第一天半流质饮食，鼓励多使用水果蔬菜；控制排便1~2 d，忌久蹲。

1.3.2 研究组在对照组PPH术的基础上予以枯朴洗液外用治疗：术前准备、手术方法均与对照组相同，另术前3 d及术后1~7 d给予枯朴洗液熏洗、坐浴，方药组成：枯矾、黄柏各15 g，朴硝、大黄、苦参、五倍子、白芨、乳香、没药各20 g，冰片10 g。用法：枯朴洗液与等量开水混合为2 000 mL，先熏洗后坐浴，每次15 min，每日2次，排便后进行。

1.4 观察指标

1.4.1 术中及术后时间指标记录两组手术时间、疼痛消失时间、创面愈合时间及住院时间。

1.4.2 术后肛周水肿情况参照中华中医药学会全国第十三次中医肛肠学术交流大会制定的统一标准[7]，于术后1、3、7 d评估术后肛周水肿程度，分为无水肿、轻度水肿（水肿面积小于1/4肛周）、中度水肿（水肿面积小于1/2肛周）、重度水肿（水肿面积大于1/2肛周），计算肛周水肿率%=（轻度+中度+重度）水肿例数/总例数×100%。

1.4.3 临床疗效参照《中医内科病证诊断疗效标准》中对混合痔的疗效评定标准[8]，痊愈：疼痛消失、肛周水肿、肛门坠胀等症状和体征基本消失，创口无渗液、感染等情况；显效：上述症状和体征明显减轻，创口无渗液、感染等情况；有效：上述症状和体征有所减轻，创口少许渗液，轻微瘙痒；无效：上述症状和体征无明显改善，计算总有效率%=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.4 肛肠动力学指标术前及术后7 d，采用水灌注式消化道压力监测仪检测两组肛肠动力学指标，包括肛管静息压、最大肛管收缩压、肛管高压区长度。

1.4.5 炎症因子水平术前及术后7 d，采集两组患者空腹静脉血5 mL，离心（转速3500 r/min，离心半径13 cm，时间8 min），收集上层血清，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6），试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技有限公司，采用免疫比浊法检测C反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平，试剂盒购自北京世纪沃德生物科技有限公司。

1.4.6 安全性记录治疗期间有无药物不良反应。

1.5 统计学分析采用SPSS24.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料均以均数±标准（±s）表示表示，两样本比较采用t检验；计数资料以例/%表示，两样本比较采用χ2检验，等级计数资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后时间指标比较两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组疼痛消失时间、创面愈合时间及住院时间较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组术中及术后时间指标比较（±s）

表1 两组术中及术后时间指标比较（±s）

组别研究组对照组t值P值例数62 62手术时间/min 19.56±4.40 20.50±4.78 1.139 0.257疼痛消失时间/d 6.12±1.50 8.24±1.97 6.742<0.001创面愈合时间/d 16.32±4.25 18.51±4.32 2.846 0.005住院时间/d 2.50±0.68 4.01±1.03 9.633<0.001

2.2 两组术后肛周水肿情况比较术后1 d两组肛周水肿率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d、7 d研究组肛周水肿率低于对照组（P<0.05）；与术后1 d比较，两组术后3 d、7 d肛周水肿率均降低，且术后7 d低于术后3 d（P<0.05）。见表2。

表2 两组术后肛周水肿情况比较/例(%)

2.3两组临床疗效比较术后7 d，两组临床疗效等级分布比较差异有统计学意义（P<0.05），且研究组总有效率高于对照组（93.55%vs80.65%，P<0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较/例(%)

2.4 两组手术前后肛肠动力学指标比较术前两组肛管静息压、最大肛管收缩压、肛管高压区长度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d两组肛管静息压、最大肛管收缩压、肛管高压区长度均高于术前，且研究组更高（P<0.05）。见表4。

表4 两组手术前后肛肠动力学指标比较（±s，n=62）

表4 两组手术前后肛肠动力学指标比较（±s，n=62）

注：与同组术前比较，#P<0.05。

组别研究组对照组t值P值肛管静息压/mmHg术前29.16±3.73 29.20±3.71 0.060 0.952术后7 d 45.30±4.17#37.45±4.35#10.258<0.001最大肛管收缩压/mmHg术前103.90±10.25 104.57±11.41 0.344 0.731术后7 d 131.24±15.21#116.87±14.08#5.459<0.001肛管高压区长度/cm术前3.25±0.54 3.21±0.50 0.428 0.669术后7 d 4.20±0.45#3.65±0.41#7.114<0.001

2.5 两组手术前后炎症因子水平比较术前两组血清TNF-α、IL-6、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d两组血清TNF-α、IL-6、CRP水平均低于术前，且研究组更低（P<0.05）。见表5。

表5 两组手术前后炎症因子水平比较（±s，n=62）

表5 两组手术前后炎症因子水平比较（±s，n=62）

注：与同组术前比较，#P<0.05。

组别研究组对照组t值P值TNF-α/(ng/L)术前120.58±15.49 121.06±15.21 0.174 0.862术后7 d 89.32±11.38#105.47±12.16#7.636<0.001 IL-6/(ng/L)术前104.72±14.09 105.60±13.71 0.352 0.725术后7 d 61.44±9.72#82.90±10.25#11.962<0.001 CRP/(mg/L)术前16.33±3.19 15.82±3.26 0.880 0.380术后7 d 4.20±1.10#6.78±1.85#9.439<0.001

2.6 安全性治疗期间两组患者均未发生皮肤刺激等严重不良反应及肝肾功能异常情况。

3 讨论

痔病的发生与多种因素有关，不仅与遗传因素有关，且与后天饮食不当、久坐等不良生活习惯等密切相关[9]。痔发病机制十分复杂，有学者认为，腹内压超过正常限度时，可将压力传导至直肠静脉，导致直肠静脉丛扩张，导致肛垫肥大痔疮发生，痔表面反复摩擦而引起疼痛、出血等症状[10]。PPH术是治疗混合痔的有效手段，但常因肛周水肿、疼痛而影响手术疗效，严重者可能导致肛管扩张、肛周脓肿等严重并发症，常规清洁灌肠等肠道准备在减轻切口肿痛方面不太理想[11]。目前，中西医结合在多种肛肠疾病中具有良好疗效，灵活运用中西医促进混合痔术后恢复，充分发挥各自优点，以寻求更好的治疗方案[12]。

中医学认为，气滞则血瘀，经络不通，不通则痛。《素问》指出，气伤痛，形伤肿。混合痔手术直接损伤肛周经络，使局部经络阻断，加之术后气虚血瘀，导致局部肿胀、疼痛的症状。本研究发现，研究组疼痛消失时间、创面愈合时间及住院时间较对照组缩短，两组肛周水肿率术后3 d和7 d低于术后1 d，术后7 d低于术后3 d，且研究组术后3 d、7 d肛周水肿率低于对照组，术后7 d临床总有效率高于对照组，提示枯朴洗液外用可有效改善混合痔术后肛周水肿情况，疗效显著。枯朴洗液方含枯矾、黄柏、朴硝、大黄等多味中药材，是根据本病湿热淤阻之病机，由解毒生肌方与清热方化裁而成。方中枯矾和朴硝消肿止痛、活血化瘀；五倍子和白芨解毒消肿、敛疮生肌；乳香和没药消肿止痛；黄柏和苦参清热燥湿，冰片通窍散郁、清热泻火，大黄清热解毒，诸药配伍，共奏清热解毒、活血散瘀之功效[13-14]。药理学研究发现[15]，乳香有效成分具有镇痛作用，且可改善局部新陈代谢。冰片可有效抑制足底炎症模型，减轻水肿反应，可能与抑制微循环扩张及血流改变有关[16]。此外，本方中多种中药活性提取物，如大黄、黄柏等均具有抗炎作用[17-19]。本研究中研究组治疗后血清TNF-α、IL-6、CRP水平均低于对照组，说明枯朴洗液具有抗炎作用，促进术后恢复。

本研究显示，研究组肛管静息压、最大肛管收缩压、肛管高压区长度均高于对照组，提示枯朴洗液可改善混合痔术后肛肠动力学，帮助恢复肛门生理功能。肛管功能受多肌群协同调控，肛门外括约肌为横纹肌，在控制肛门收缩的同时对肛管产生持久静息张力，肛门内括约肌为平滑肌，可长时间维持肛门收缩状态，其静息压力占肛管总压力的80%左右，因此肛管静息压、肛管收缩压可反映直肠存储、排泄等功能[20]。肛周微小血管、感觉神经丰富，手术治疗易造成肛周血供、神经传导等功能暂时丧失，表现为肛肠动力不足，影响术后肛肠功能恢复[21]。术后采用熏洗坐浴外治法辅助治疗，通过药液的温度促进皮肤黏膜对药物的吸收，提高药物作用效果，促进局部血运及淋巴循环恢复正常，改善肛周动力学，加速肛肠功能恢复[22]。此外，本研究治疗期间两组患者均未发生皮肤灼伤等不良反应及肝肾功能异常情况，提示枯朴洗液安全可靠。

混合痔术后肛门水肿原因包括手术麻醉、手术操作、术后护理、感染等。分析导致水肿的机制有两方面：一方面是对肛周动静脉血液循环、淋巴回流产生影响从而导致肛周水肿，另一方面是抗感染效果不佳引起的炎性水肿[23]。本研究通过控制手术人员、护理内容等措施，使研究组与对照组患者发生肛周水肿的因素尽量保持一致，然后通过外用枯朴洗液促进肛周血液循环及淋巴回流，改善患者肛肠动力学，抑制术后炎症反应，从两个方面同时防治肛周水肿，利于术后恢复。

综上所述，枯朴洗液外用可有效防治Ⅲ~Ⅳ度混合痔术后肛周水肿情况，效果显著，且可改善肛肠动力学指标及炎症反应，安全可靠，值得临床推广和借鉴。