心房内心电图引导新生儿PICC尖端定位方法的临床应用分析

杨丽娟,任 燕

（1新疆维吾尔自治区儿童医院新生儿科，2新疆维吾尔自治区人民医院新生儿科,乌鲁木齐 830000）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因可减少静脉穿刺及药物外渗，对于需要长期输液及静脉营养支持的新生儿，PICC的有效建立能为其救治提供有力保障[1]。以X线胸片定位是PICC导管尖端定位的“金标准”。如导管头端异位，必须重新调整，增加患儿感染几率，导致患儿多次受X线辐射，对新生儿危害较大[2]。PICC尖端定位具有良好的可行性、安全性和准确性。美国输液护理学会制定的《静脉治疗实践标准（2016）》指出[3]，如果用替代性尖端技术确认尖端已正确放置，则没必要在术后进行放射性成像。近年来，国内外在成人领域开展利用心电监护仪判断PICC尖端的位置，而在新生儿PICC导管中的应用探讨较少。为此，为提高导管尖端一次性到位率、减少射线对患儿的损害，已成为新生儿临床亟待探讨解决的问题[4]。本研究收集2019年5月—2020年5月新生儿重症监护室（NICU）需要置PICC的患儿200例，运用心房内心电图技术进行PICC导管尖端定位，同时置管后行胸部X线胸片定位，记录从穿刺到导管尖端到位所需的时间、次数、准确率以及置管成功后PICC引发的相关并发症。同时以2019年以前已置PICC的患儿200例为对照进行回顾性分析，比较以上观察指标。希望通过此技术在NICU危重患儿的应用，减少置管次数、时间、导管尖端异位以及反复暴露射线中的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年5月-2020年5月，新疆维吾尔自治区人民医院新生儿科行PICC置管儿200例，将其设定为研究组。2019年以前置过PICC的患儿200例，将其设定为对照组。研究组新生儿日龄1～27 d，平均（14.1±2.2）d，女性98例（49.0%），男性102例（51.0%）。在居住地方面，城市68例（34.0%），农村132例（66.0%）；在医疗费用支付方式方面，省市医保60例（30.0%），农村合作医疗120例（60.0%），自费20例（10.0%）。对照组新生儿日龄2～27 d，平均（14.3±2.1）d，女性96例（48.0%），男性104例（52.0%）。在居住地方面，城市70例（35.0%），农村130例（65.0%）；在医疗费用支付方式方面，省市医保62例（31.0%），农村合作医疗116例（58.0%），自费22例（11.0%）。两组新生儿的一般资料比较差异无统计意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）本院接受PICC置管的新生儿；（2）知晓研究目的并签署知情同意书；（3）均输注高渗性脱水剂或进行完全胃肠外营养。排除标准：（1）重症感染（如：败血症、脓毒血症、真菌感染）；（2）锁骨骨折、臂丛神经、严重的心脏疾患（如：心房纤颤、左束支传导阻滞、法洛氏四联症等可能影响P波改变的新生儿）；（3）凝血机制障碍。本研究通过医院医学伦理委员会批准（审批号：ky2019051557），患者家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究组运用心房内心电图引导PICC尖端定位方法，然后对新生儿进行胸部X线透视检查，对PICC导管尖端位置进行双重确认，具体操作为：（1）操作前准备:选用美德康1.9Fr PICC套装(带导丝)。置管人员均为经过专业培训的PICC专科护士，准备用物及设备，引导患儿至PICC操作间。（2）预测置管长度:外周静脉取仰卧位，手臂外展与躯干呈90°，用皮尺测量预穿刺点一右胸锁关节一垂直向下至第3肋间长度。（3）静脉穿刺:按照新生儿PICC置管流程常规消毒、铺巾、穿刺，穿刺成功后送入导入鞘。（4）送管:送管要匀速、缓慢，当导管将进入锁骨下静脉中段时，将患儿头转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，缩小颈静脉与锁骨下静脉之间的锐角，防止导管异位。（5）心电间接：穿刺成功后导管末端导丝与心电监护连接。（6）术中心房内心电定位法:导管导丝与右上肢导联相连后，在心电监护下直视心脏P波电生理的改变。PICC尖端位于上腔静脉以外的静脉时，与体表心电图无异；PICC尖端进入上腔静脉内时，出现特征性的高尖P波;PICC尖端进入右心房时，P波达高峰，超过R波;PICC导管进入右心房后，高峰P波回落，至右心房中部时可出现负向P波，由此指导PICC尖端定位。研究采用的心电图机为科曼C100（PICC）三导同步心电分析系统。（7）术后床旁X线定位：于PICC术后尽早行床旁X线胸片，确定导管尖端位置，并对比X线定位与心房内心电图定位的差异，注意应在自然体位下拍摄胸片。

1.2.2 对照组运用体表定位方法，确定导管拟到达长度后，对新生儿进行胸部X线透视检查，将导管尖端位置确定下来。

1.3 判断标准导管尖端位于上腔静脉心房内[5]为置管成功。

1.4 观察指标（1）PICC尖端位置;（2）操作使用时间;（3）置管成本。包括置管费用、导管费用；（4）PICC置管术后并发症发生情况,包括导管堵塞、尖端异位、移位和静脉炎（下肢趾端疼痛，伴有游走性浅静脉炎，或一侧或双侧下肢间歇性跛行。足背或胫后动脉搏动减弱或消失。足趾持续性变冷，皮肤苍白或青紫，甚至出现肢端溃疡或干性坏疽。伴有浅表性游走性血栓性静脉炎，而无高血压、高血脂、糖尿病和动脉硬化）；（5）新生儿家长满意度。采用问卷调查方式，内容包括入院指导、护理技术、护理态度、健康教育、出院指导5项，每项0～2分，总分0～10分，分为不满意（0～3分）、较满意（4～6分）、很满意（7～10分）三项。

1.5 统计学分析采用SPSS20.0软件处理数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验；心房内心电导联确定PICC导管尖端位于正确位置的成功率、敏感度及特异度用Fisher确切概率法和χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组新生儿置管成功情况、敏感度、特异度、PICC尖端位置比较研究组新生儿的置管成功率、敏感度均显著高于对照组，特异度显著低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。PICC尖端位置位于上腔静脉、上腔静脉下段及其和右心房交界的比例均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组新生儿置管成功情况、敏感度、特异度、PICC尖端位置比较/例(%)

2.2 两组新生儿的操作使用时间、置管成本比较研究组新生儿的操作使用时间显著短于对照组，置管成本低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表2。

表2 两组新生儿的操作使用时间、置管成本比较（±s）

表2 两组新生儿的操作使用时间、置管成本比较（±s）

组别研究组对照组t P n 200 200操作使用时间/min 15.3±0.2 26.5±0.4 4.303<0.05置管成本/元1 719.4±0.6 1 885.4±0.4 6.965<0.05

2.3 两组新生儿的PICC置管术后并发症发生情况比较研究组新生儿的PICC置管术后并发症发生率为6.5%，显著低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组新生儿的PICC置管术后并发症发生情况比较/例(%)

2.4 两组新生儿家长满意度比较研究组新生儿家长满意度为98.0%，显著高于对照组的79.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组新生儿家长满意度比较/例(%)

3 讨论

目前，新生儿重症监护病房（NICU）已经广泛应用了经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），其将较为理想的静脉通道提供给了超低、极低出生体重儿及危重新生儿[6]。但是，PICC尖端位置异常极易引发导管相关并发症，如果导管具有异常的位置或过浅置入，那么通常情况下说明导管更易有并发症发生，极易引发纤维蛋白鞘、静脉血栓的形成，而如果导管过深置入，在右心房或心室分布，那么就可能促进心房血栓、三尖瓣瓣膜糜烂或功能异常、心律失常等并发症的发生[7-8]。在PICC尖端定位中，胸部X线定位法是临床常采用的金标准[9]。但是，放射线使患者在辐射中暴露，需要考虑辐射及设备运输等问题，导管尖端定位会受到患者体位的影响，从而限制了其在临床的应用[10]。近年来，腔内心电图方法对导管位置进行定位日益广泛地应用于成人及儿童PICC领域，其具有较高的准确性，同时操作简便，具有较高的经济性[11-12]。由于新生儿的生理及结构特征较为特殊，因此仍然需要相关医学学者进一步深入探讨新生儿领域该技术的应用可行性[13]。

心房内心电图比传统X线胸片能够对导管头端位置进行及时准确定位[14]。在临床实践中，PICC置管过程中导管头端在乳腺手术、血管解剖学变异等因素的影响下无法在上腔静脉准确放置，在对导管尖端位置进行纠正的过程中可能会引发淋巴瘘、血栓形成、机械性静脉炎或对治疗效果造成不良影响，严重的情况下还会对患者的生命安全造成威胁，因此临床很有必要有效提升PICC导管尖端定位的准确性[15-16]。治疗是否成功由中心静脉导管是否与心脏准确接近决定，中心静脉导管允许通过与心脏的大口径静脉接近快速向患者输注具有较高浓度的溶液及药物[17-18]。ECG定位技术主要应用于成人领域，在国内虽有个别医院应用于新生儿，但技术相对不成熟[19]。

本研究结果表明，研究组新生儿的置管成功率、敏感度均显著高于对照组，特异度显著低于对照组，PICC尖端位置位于上腔静脉、上腔静脉下段及其和右心房交界的比例均显著高于对照组，说明使用ECG定位保证了一次穿刺成功率。原因为在对导管进行放置的过程中，对心房内心电图进行同步检查，依据P波变化将导管准确放置下来。同时，心房内心电图监测还会显著减少患者及其工作人员受到的放射辐射量，尤其是儿童及孕妇，X线胸片导管定位是禁忌证[20]。

心房内心电图能够将患者导管头端位置情况可靠、清晰地反映出来，心电图定位技术通过向心房导入的电传导部件或皮肤电极将心电图信号记录下来，从而对导管尖端位置进行监测。在对PICC导管进行放置的过程中，如果导管头端从窦房结送过向右心房抵达，那么就会使一个异常的P波出现在心房内心电图上，在PICC置管过程中，将心房内心电图转换器连接起来就能够在心房内心电图和体表心电图之间转换，从而对P波变化进行实时监测[21]。相关医学研究表明[22]，和体表定位方法相比，心房内心电图引导PICC尖端定位方法具有较短的操作时间。本研究结果表明，研究组新生儿的操作使用时间显著短于对照组，和上述研究结果一致，原因为心房内心电图引导PICC尖端定位方法能够在与右心房相距2 cm的位置，即上腔静脉下1/3的最佳位置准确定位PICC，具有较为简便的操作、较高的准确性、实时性、安全性，能够缩短占用相关机器时间、减少人员精力浪费，从而有效缩短操作时间。同时，还能够第一时间将导管位置错误纠正过来[23-24]。

综上所述，心房内心电图引导新生儿PICC尖端定位方法的临床应用效果较体表定位方法好，值得推广。