基于里程碑的神经内科住院医师规范化培训实践及效果评价

金佳丽，王翀，徐运

南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科，江苏南京 210008

住院医师规范化培训（住培）是高水平临床医师培养的必经过程，目标在于使住院医师完成培训后能够独立开展临床工作。住院医师培训强调实用性，重视培训医学生的综合素质及能力，多方位培养临床思维及学习能力。我国住院医师培训在不断地探索改革中得以发展，由于经济形势、社会环境及地域性等诸多方面的差异，照搬发达国家模式并不适合我国住院医师培训的可持续发展。我国住院医师培训各阶段培养目标主要根据《临床住院医师规范化培训试行办法》所规定的内容，重点提高临床规范诊疗能力，适当兼顾临床教学和科研素养。住院医师培训效果考核原则由各基地管理部门根据轮转考核情况进行综合评估，然而目前国内就培训计划及考核评价尚未形成统一的机制及标准，仍在不断探索新的培养模式，以期将医学生培养成为理论扎实、业务过关、医德高尚的临床医师。

1 基于里程碑的住院医师规范化培训体系

住院医师培训在欧美发达国家的发展经历了上百年历史，已经形成相对完善和成熟的管理模式。美国医学教育和医学培训分为4 年医学前期教育及4 年医学院教育，住院医师培训和专科医师培训4 个阶段。 医学生从医学院毕业后，需经历3~8 年的住院医师培训及专科医师培训，才能正式成为临床医师[1-2]。 培养指南对规范化培训目标及各阶段培训要求十分明确，目标在于使住院医师完成培训后能够独立开展临床工作。培养原则根据社会需要，明确培训方向，根据临床岗位要求，制定安排学习内容。 培训内容更强调实用性，重视培训医学生的综合素质及能力，采用多样化教学形式和手段，多方位培养住院医师的临床思维及学习能力。对培训医师进行规范、完整、系统性评估是规范化培训的一项重要内容，针对培训质量的考核形式多样，包括临床能力考核，科研论文、讲座、教学等，注重师生互评、同行评价等综合评价方式[3-4]。

美国住院医师培养认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME）提出的“六大核心胜任力”及里程碑（Milestones）式鉴定评估体系应用于全美住院医师能力的系统性评估[3-5]，这种360°评估体系是保证住院医师培训质量的重要手段。其中六大核心胜任力包括：医学知识（medical knowledge）、临床能力与关爱患者（patient care and procedural skills）、人际关系与沟通技巧（interpersonal and communication skills）、职业素养（professionalism）、基于实践的学习与提高（practice based learning and improvement）、以系统为基础的临床实践（systems-based practice）[6-7]。 各培训基地具体规划是在遵循ACGME 循序渐进的教学和评估系统原则下，根据实际情况而制定，各专业都有各自的里程碑体系，最终目的是要求住院医师从培训开始到毕业时可以独立行医。 ACGME 要求各培训基地必须有明确的住院医师培训目标及分阶段培训任务，需按时分阶段完成评估考核以评价培训效果，确保经培训的住院医师能够做到临床能力的逐年提高。

另外，师资培训也是ACGME 推行里程碑体系的重要举措，通过培训及工作坊（workshop）等形式，加强临床教师及管理者更好地理解与应用该体系，并及时更新医学教育的最新理念以应用于临床实际，进一步推进住院医师规范化培训工作的可持续发展[8-9]。我国的毕业后医学教育及住院医师规范化培训工作仍处于不断探索、完善的快速发展阶段，借鉴发达国家先进成熟的医学教育理念及模式，并充分结合我国的实践结果加以分析，最终形成我国的临床胜任力评估模型。

2 基于里程碑的神经内科“分层递进”培训模式

南京鼓楼医院神经内科是卫生部住院医师规范化培训基地，国家神经内科住培骨干师资培训基地，随着近年来医院和美国约翰霍普金斯大学进行住培深入合作，神经内科在住培工作方面也积累了丰富的经验，摸索出符合ACGME 标准的以能力培养和里程碑为基础的神经内科住院医师及师资培养模式。基于里程碑对六大核心能力的要求，该文根据目前神经内科基地实际以及住院医师不同类型，将培训模式及计划进一步具体化和细化。

专业型博士、硕士进入规范化培训阶段第1 年应以基础临床工作为主，理论学习融入其中，充分熟悉各轮转科室（神经内科及相关内科轮转科室）基础工作和文案工作的同时，结合临床病例系统学习神经内科理论知识，建立扎实的理论体系，熟练掌握神经内科定位定性原则，并在接诊患者时能够独立分析、进行定位定性初步诊断，积极掌握神经内科及其他内科基本操作技能。第2 年要求培训医师能够建立神经内科常见、部分罕见疾病的临床诊疗思维，掌握神经内科相关辅助检查技术（如肌电图、脑电图等），该阶段鼓励住院医师开始承担部分教学任务（包括实习医师日常带教等），能够指导低年资医生开展神经内科基本临床工作，形成教学小组，在住院医师阶段逐步培养教学能力。另外，住院医师在该阶段应进一步加强自身沟通能力，掌握患者疾病基本情况的同时挖掘信息以辅助临床诊疗。第3 年则需更侧重于神经内科专科培训，增强神经内科专科医师独立判断及思维能力，如参与专科会诊、病例讨论、小讲座等，该阶段培训医师作为临床一线中级别最高的医生，须能应付其他二级学科所需要的神经内科医疗服务，更好地与患者沟通解决问题，更好地与科室团队人员沟通，优质高效地完成临床工作，并在临床实际中能够发现问题以开展一些基础、临床科研工作等。

住院医师日常临床工作繁忙，因此应在培训各阶段鼓励住院医师分层次参与开展神经内科基础及临床科研。南京鼓楼医院神经内科基地目前具备完善的基础及临床科研团队，针对第1 阶段住院医师，鼓励参与基地各课题组科研活动，在原有基础上进一步培养住院医师神经内科科研思路；第2 阶段能够在相关课题组导师带领下，完成部分课题科研工作，参与文章撰写及投稿等，参加国内外神经内科专业学术会议等，开拓视野并及时更新专业知识；第3 阶段鼓励住院医师在完成临床工作的同时，不断思考并发现问题，参与国家、省市课题的申报并开展相关研究，以期培养医教研全面发展的高层次人才，最终服务于临床。

3 神经内科核心胜任力培养模式的开发

毕业后医学教育教学模式的开发一直是住院医师培训的重点及难点，传统的授课模式能够帮助培训医师进一步强化神经内科基本知识， 认识神经内科罕见病例，了解神经内科最新研究进展等，仍是一种着不可替代的教学模式。然而，实践效果及经验总结讨论均发现，单一的授课模式存在很多局限性，培训学员仅对自我感兴趣内容具有学习的积极性，容易分散注意力，缺乏学习的主动性，听课后无法留下深刻印象。

近年来，该研究借鉴国内外先进教学模式，也将不同的教学模式逐渐应用于神经内科日常住院医师培训工作，开展了包括基于问题的教学法（problem based learning,PBL），典型案例的教学（case based learning, CBL），并定期开展教学查房及住院医师病例讨论[10-11]。 由基地教学秘书统一安排教学任务， 将住院医师按年级分成小组，带教老师均为高年资主治及以上，学员分工协作，在实际临床工作中发现问题，小组初步讨论后查阅书本及国内外文献、最新诊疗指南等，归纳总结，带教老师指导进一步讨论，小组成员互相补充，提高大家对神经内科疾病的发病机制、诊疗规范及进展的全面认识。 通过PBL、CBL教学方法的使用，培训学员自学能力得到进一步提高，主动学习积极性高，锻炼了学员团队合作意识及沟通能力，培养了住院医师神经内科临床思维能力，也加强对各种神经内科疾病的特点的深入了解。 另外，定期开展的教学查房也是对神经内科带教师资专业知识、带教能力评估的重要举措，教学查房要求学员规范汇报病史及进行体格检查，带教老师需能够发现学员存在的问题并指出纠正，能够对学员操作、问题回答等进行点评，帮助提高学员临床实践能力，起到教学相长的作用。 住院医师病例讨论由基地统一开展，是对住院医师认识疾病、总结特点、作出诊疗、发现问题的重要教学方法。基地鼓励带教老师将多种教学模式灵活应用于日常培训教学，发现各自的长处及弊端，加以完善以进一步提高住院医师临床胜任力。

4 神经内科基于里程碑的科学评价体系的建立

在神经内科规范化培训里程碑计划基础上，基地在该院教育处统一管理下，进一步建立并完善互动性质的多维度评价回馈体系。 逐步建立并加强360°评测，涵盖培训医师对轮转科室、亚组、辅助科室的评价；培训医师对科室带教老师、管理措施对评价；轮转科室中心组对医院管理部门、培训医师的评价；医院管理部门对轮转科室管理小组、带教老师、轮转医师的评价；科室护理小组对培训医师的评价等，最终形成完善的360°多维度评价环[12-13]。充分利用最新的互联网基础，加强临床教师、基地管理小组及医院教育处与培训医师之间的有效沟通，比如微信平台、手机APP 等，使评价考核工作更直接、方便、人性化，也更具科技感。

围绕六大核心临床胜任力，该基地以培养能够独立行医的神经内科医师为基本目标，不断探索适合本基地的评价体系，观察培训医师在各阶段能否具备可评估的临床能力转变。除考评形式的创新，考评内容和标准也与时俱进，实时更新，作为接轨国际的南京鼓楼医院住院医师规范化培训，更应实时更新卫生数据和操作标准，使得学员获得最新的专业能力。由于临床能力胜任力是一个阶段性逐步提高过程，通过单次总结性考核评估较为片面，可在培训各阶段收集培训医师的多种可测量数据及阶段性模拟考核成绩加以分析。另外，在完成各项能力评价的同时，应及时反映考评结果，并组织讨论、分析原因，以发现培训医师、带教师资以及基地管理措施等各方面的不足，不断探索更为科学合理的方式进一步完善相关制度和个人培训过程。

以神经系统疾病的定位定性诊断、医患沟通能力培养评价为例，见表1、表2。

表1 神经系统疾病的定位定性诊断评价体系

表2 神经内科住院医师医患沟通评价体系

5 基于里程碑培训体系的效果评价

5.1 神经内科住院医师临床诊疗能力

神经内科基地定期举办的住院医师病例讨论是住院医师临床诊疗能力的重要评估手段，由住院医师在临床工作中收集病例，带教老师指导资料收集、最新治疗指南及研究进展分析等。 病例讨论由基地教学小组进行严格打分，同时包括对住院医师及临床带教老师的评分，并汇入该培训医师的日常评估。 通过基于临床胜任力的规范化培训，发现住院医师对神经内科疾病的系统认识、基础知识的掌握及临床诊疗分析思维能力逐年提高，培训医师分析解决问题的能力优于传统培训模式。第1 年的住院医师完成疑难病例讨论的大部分工作需带教老师帮助，对疾病的认识仅局限于个别患者，口头表达及沟通能力相对较低；第2 年的住院医师已逐步能够自己发现提出问题，独立查找文献资料，并能够对疾病进行总结，发现规律、特点及一些特殊表现形式等；第3年的住院医师能够独立完成病例讨论，具备神经内科诊疗思维，结合自身实际分析神经内科的重点及难点，并指导低年资医师进行一定程度的病例分析，积极参与日常小组讨论，提出自己的见解等。 师资评估也是神经内科基地培训效果的重要评价指标之一，带教老师需完成基地教学查房、小讲课、模拟诊疗等，指导各阶段住院医师组成教学查房小组并完成查房前、患者床旁及查房后分析讨论等，基地教学小组成立督导小组进行客观评估。通过教学查房及模拟诊疗，不仅使住院医师基本能力（包括病史采集及神经内科体格检查）的进一步规范，加强了医师与患者、团队之间的沟通能力，同时也督促带教老师不断提高自身带教能力。

5.2 神经内科规范化培训阶段性考核

基地每年在医院教育处统一安排下组织阶段性考核， 在大纲基础上根据能力进阶要求灵活开发考题，第1 年侧重于基础能力考核，注重评估培训医师神经内科临床基础知识和技能；第2、第3 年加强核心考核，根据培训评价体系，进一步有重点地检验高年级住院医师的专科知识和技能。 通过阶段性考核，能够及时评估学员这一年来的培训效果， 能否按照里程碑培训体系达到各阶段能力要求，如学员存在学习困难之处，需展开调研并及时组织讨论，进行培训体系及评价体系的进一步整改及优化。 另外，基地要求住院医师上述考试通过方可申请住院医师结业考试，以获得培训合格资格。 经过几年来的培训实践和不断探索改革，目前已有三届住院医师完成基于里程碑的神经内科规范化培训， 并顺利完成结业考核，神经内科基地三年来的结业考核培训率均为100%。

5.3 神经内科住院医师科研成果

在基地师资团队的不断引导和指导下，部分高年资住培医师充分利用临床工作外的碎片时间，坚持参加各临床及基础科研团队工作，收集数据及相关数据，阅读文献，发表高质量中英文文章[14-15]，并且每年均有各阶段规范化培训住院医师申请并获得课题资助，包括国家自然科学基金、 江苏省自然科学基金及南京市基金项目。里程碑培训计划及评价体系的建立和实施，显著提高了住院医师主动学习的积极性，善于在日常临床工作中自己发现问题，通过查阅文献，积极与团队成员、带教老师展开讨论，最终解决问题，住院医师在这些过程中临床及科研能力均有不同程度提高。在住院医师临床胜任力不断提升的过程中，对科研的热情也逐渐提高，更多的住院医师将遇到的临床问题与科研相结合，不断思考如何提高科研来解决临床问题。与此同时，神经内科住院医师都能够主动积极参加到多科室、院级疑难病例汇报及讨论，在与相关科室的共同学习交流中不断提高团队合作能力以及神经内科疾病临床思维能力。由此可见，基于里程碑的规范化培训不仅提升住院医师自身能力，更为神经内科基地的进一步发展储备了更多高水平全面型人才。

综上所述，南京鼓楼医院神经内科目前已形成了相对完善的基于里程碑的住院医师培训体系及里程碑评价体系，并且在学习过程中不断优化培养方案，对各阶段评价体系进行调研分析，及时回馈并有针对性的改革，最终提高住院医师临床思维、科研能力、交流沟通能力等，推动我国神经内科毕业后医学教育。