血管迷走性晕厥诱发因素与前驱症状的性别差异分析

郑黎晖，胡锋，刘尚雨，沈利水，涂斌，李甲坤，张震昊，吴灵敏，姚焰

血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS）是最常见的晕厥类型，累及约1%的普通人群[1-2]，占不明原因晕厥发作原因的50%～66%[3]。VVS 反复发作，严重影响患者的生活质量，并可导致严重摔伤[4]。VVS 发作常由多种因素诱发，发作前常有先兆表现。直立倾斜试验是目前诊断VVS 有效的辅助检查方法之一，但其敏感性和特异性有限，而且需要重复晕厥过程，给患者带来一定的心理压力和负担[5]。当VVS 发作典型时，可以通过典型发作的临床病史、诱因、前驱症状等确定诊断[6]。然而，目前对于VVS 的诱因和临床特点的认识依然有待进一步深化。为此，本研究通过分析VVS 患者临床资料，分析其临床性别差异特点，以期提高对VVS 的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2015 年6 月至2017 年12 月于我科就诊的直立倾斜试验结果为阳性的128 例VVS 患者进行分析。

排除标准：排除其他原因所致的晕厥，包括体位性低血压、主动脉瓣狭窄、病态窦房结综合征、高度房室阻滞、室性心律失常、癫痫、肺动脉高压、缺血性脑卒中或者出血性脑卒中后遗症、锁骨下静脉窃血综合征、肥厚型心肌病、缺血性心肌病等。

1.2 临床资料收集

对患者详细询问病史，包括晕厥的诱因、发作频度、前驱症状和晕厥次数等。晕厥的诱因询问包括疼痛刺激、情绪激动、劳累、饮酒、长时间站立、排尿、静脉穿刺、闷热环境、运动以及其他诱因。

此外，收集患者的基线资料，包括患者的一般情况（年龄、性别、身高及体重），计算体重指数（体重/身高的平方），测定收缩压、舒张压及心率并行常规血液检查。所有患者均行超声心动图检查，测量左心室舒张末期内径、左心房内径及左心室射血分数。

1.3 直立倾斜试验

直立倾斜试验前停用心血管活性药物5 个半衰期以上，停用可能影响自主神经功能的饮食和药物，如咖啡、β 受体阻滞剂等。

患者于空腹清醒状态下行直立倾斜试验[7-8]。基础试验为倾斜角度至70°，保持30 min；药物激发试验为舌下含服硝酸甘油0.25 mg，最长持续20 min，直至出现阳性反应。阳性反应定义为患者出现晕厥或者接近晕厥症状（面色苍白、胸闷出汗、听力减退、反应迟钝或者黑矇），且伴有下列情况之一者：（1）血压下降，包括收缩压≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≤50 mmHg，或者平均动脉压下降≥25%；（2）心率减慢，包括窦性心动过缓＜ 50 次/min、窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度及以上房室阻滞或心脏停搏＞3 s。并根据伴有心动过缓和（或）低血压的阳性结果，分为心脏抑制型VVS、血管抑制型VVS 和混合型VVS[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件包进行统计学分析，所有连续性变量以均数±标准差表示，比较采用t检验。非正态性分布的变量以中位数（P25，P75）表示，采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以百分比表示，采用χ2分析或Fisher 精确概率法检验。双侧检验P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者基线资料情况（表1）

表1 入选患者的基线资料[例(%)]

128 例患者平均年龄为（43±15）岁，女性占60.2%。患者纳入本研究时VVS 病史为4（2，8）年，近1 年内中位晕厥次数为5（2，16）次。入组的女性患者比男性患者年轻[（41±15） 岁 vs. （46±15）岁，P＜0.05]。男性和女性患者首次发作晕厥的平均年龄分别为27 岁和21 岁。女性患者晕厥总发生次数和入选前1 年发生晕厥的次数均多于男性，女性患者具有晕厥前驱症状的比例以及晕厥摔伤的次数与男性相似。两组合并疾病的比例差异无统计学意义。直立倾斜试验结果中，心脏抑制型VVS 50 例（39.1%），血管抑制型VVS 17 例（13.3%），混合型VVS 61 例（47.7%）。

2.2 不同性别患者晕厥诱发因素的比较（表2）

表2 不同性别患者晕厥诱发因素的比较[例(%)]

男性和女性患者的诱因发生率多数差异无统计学意义。男性患者中，排尿是诱发晕厥的常见因素，而在这部分排尿后出现晕厥的患者中50.0%自诉饮酒后排尿时更可能诱发晕厥。女性患者闷热环境诱发晕厥的比例高于男性，此外，6 例妊娠时曾发生过晕厥，但当时未进一步诊治。其余晕厥诱因的差异无统计学意义。45.0%的男性和49.3%的女性有两种及以上晕厥诱发因素。

2.3 不同性别患者晕厥前驱症状的比较（表3）

表3 不同性别患者前驱症状的比较[例(%)]

VVS 患者存在的晕厥先兆症状中，出汗（18.2%vs. 7.8%）和胸闷（66.2% vs. 39.2%）的发生率在女性高于男性（P均＜0.05）。两组其他晕厥前驱症状包括头晕、心悸、面色苍白、黑矇、恶心呕吐、身体潮热或脸红、腹痛或腹部不适等差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 直立倾斜试验阳性反应情况

基础试验阶段，75.2%的患者直立倾斜试验阳性反应出现在试验开始后20（17，25） min，男性和女性患者发生阳性反应的时间差异无统计学意义（25.0 min vs. 22.5 min，P=0.089）。药物激发阶段，80%的直立倾斜试验阳性结局出现在7.5（5.0，10.0） min，女性患者出现阳性反应的时间早于男性患者（7.5 min vs. 10.0 min，P=0.004）。

3 讨论

VVS 是因体位改变、精神紧张等各种诱因通过迷走神经介导反射所致的伴有心率减慢、血压降低的短暂性意识丧失。VVS 发病前常有典型的症状和体征，包括头晕、面色苍白、心悸等，进而出现恶心、有便意，随即面色苍白加重，呼吸浅慢等。2015 年美国心律协会发布的自主神经系统相关心律失常管理专家共识[6]指出，VVS 依靠典型的病史、发作的诱发因素、典型症状即可诊断，因此询问详细的病史对于VVS 的诊断至关重要。

VVS 患者多数有诱发因素，既往研究发现，男性和女性VVS 患者的可能诱因存在差别[10]。Romme 等[11]发现，情绪激动、疼痛以及长时间站立等诱因在男性和女性发生的几率相当，但女性患者发生晕厥在静脉穿刺等医疗穿刺的诱因后更多见。而Deneau 等[12]发现，静脉穿刺作为诱因在男性患者更为多见。

本研究发现，男性患者排尿后发生晕厥的发生率显著高于女性患者。男性常采用站立位置排尿，站立瞬间下肢回心血流量明显减少；女性患者采取蹲坐位置排尿，可能引起肾上腺素能活性增加，血压有所增高，从而减少晕厥的发生[13]。这一排尿姿势不同，可能导致了排尿诱发的晕厥男性显著多于女性[14]。本研究进一步分析发现，排尿前若有饮酒更可能于诱发晕厥，这可能与饮酒引起血管扩张，血压下降、静脉回心血流量减少， 激活了交感神经系统有关[15]。饮酒时久坐、酒后卧床休息，可能导致较多血液蓄积在下肢或者外周循环系统，从而引起男性患者站起排尿时易于发生晕厥。

本研究中，男性和女性患者直立倾斜试验基础试验阶段的反应时间差异无统计学意义，分别为25.0 min 和22.5 min。而在药物激发阶段，女性患者出现阳性反应的平均为7.5 min，早于男性患者（10.0 min）。这可能与女性患者对硝酸甘油的敏感性不同有关：倾斜试验阶段采用硝酸甘油均为固定剂量的0.25 mg，女性患者体重轻于男性患者，因此体内的硝酸甘油浓度分布相对较高,这与其他研究结果一致[16]。

17 例男性和4 例女性VVS 患者晕厥的诱因包括排尿，但此21 例患者均有包括排尿在内的、超过2 种的晕厥诱发因素。因此不能排除这21 例VVS患者同时合并排尿性晕厥的可能。而这样的VVS 和排尿性晕厥合并存在的情况在既往文献中也多次被报道[17-18]，提示二者在发病机制方面具备一定的相关性，但具体机制依旧不甚明确[7]。本研究旨在探讨直立倾斜试验阳性的VVS 患者在晕厥诱因方面的差别分析，因此这种合并存在的排尿性晕厥应不会对研究的目的和结果产生明显影响。当然未来可以进一步设计研究，入选排除其他情境性晕厥的单纯VVS 患者，那可能对于深入研究VVS 和情境性晕厥的机制很有帮助。

综上所述，男性和女性VVS 患者的晕厥诱因和先兆症状，以及对于直立倾斜试验检查的反应上存在一定的差异。通过询问病史，了解诱因和先兆症状可能有助于对此类患者的诊断和治疗[19-20]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突