达格列净对2型糖尿病合并代谢相关脂肪性肝病患者代谢指标及自主神经功能的影响

张真真， 张耀颐， 王 凯， 田晨光

郑州大学第二附属医院 内分泌科， 郑州 450000

代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)，曾用名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，与2型糖尿病(T2DM)密切相关，MAFLD在T2DM患者中的患病率超过76%[1]。已知心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是T2DM患者死亡的主要原因，有研究[2]发现MAFLD患者也主要死于CVD。T2DM和MAFLD作为代谢性疾病，多存在自主神经调节受损，主要体现为交感神经的慢性激活，这增加了患者CVD死亡风险。钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependent glucose transporter 2, SGLT-2)抑制剂是一种抑制葡萄糖在肾脏重吸收、增加尿糖排泄的降糖药，除了降糖作用外，它还具有降低体质量和血脂、减少内脏脂肪、保护心血管系统等作用。国内临床上使用较广泛的SGLT-2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净等。目前，有关达格列净治疗T2DM合并MAFLD的研究甚少，并且尚无研究阐述其对T2DM患者自主神经功能的影响。本研究通过观察达格列净对T2DM合并MAFLD患者BMI、血糖、血脂、血尿酸(SUA)、肝功能、肝脂肪含量、自主神经功能等的影响，为临床用药提供证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年10月—2020年10月于本院诊断为T2DM合并MAFLD患者90例作为研究对象。纳入标准：(1)T2DM符合1999年WHO公布的T2DM诊断标准[3]；(2)MAFLD符合2020年国际专家共识诊断标准[4]，即基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，同时满足以下三项条件之一，即超重/肥胖、T2DM、代谢功能障碍；(3)既往未曾服用过SGLT-2抑制剂。排除标准：(1)妊娠期及哺乳期妇女；(2)1型和其他特殊类型糖尿病；(3)近期严重感染、手术、外伤、急性心脑血管疾病、合并糖尿病急性并发症、肿瘤等患者；(4)患有药物性肝炎、酒精性肝炎、病毒性肝炎等其他可导致肝功能损害疾病的患者；(5)严重肝肾功能不全；(6)患有可影响自主神经系统疾病的患者，如帕金森、多发性硬化等疾病；(7)近1个月服用可影响自主神经功能以及服用降尿酸和影响肝功能的药物。

1.2 研究方法

1.2.1 样本量的计算及分组 采用随机数字表法进行分组，从随机数字表中任意一个数开始，沿同一方向顺序为每个实验对象获取1个随机数字，奇数为达格列净组(Dap组)，偶数为对照组(Con组)。根据既往研究数据[5]及临床经验，Dap组24周体质量减少2.25 kg,Con组体质量减少0.27 kg，标准差均为2.5，要求α=0.05，β=0.10，采用PASS15软件计算得到样本量估计值为每组35例，一共70例，考虑到20%的脱落率，最终实际纳入90例研究对象，每组各45例。本试验为开放性试验，医生、患者及研究者均对分组与治疗非盲。

1.2.2 干预方法 对两组患者均进行生活饮食方式指导，给予常规降压、调脂、降糖方案治疗。降压药物包括：钙通道阻滞剂(硝苯地平或氨氯地平)；调脂药物主要为他汀类；常规降糖方案包括：二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素。Con组继续给予原有常规降糖方案治疗。Dap组在此基础上服用达格列净10 mg/d(安达唐，阿斯利康制药有限公司生产，规格：10 mg/片)，每日空腹服用。两组治疗时间均为24周。

1.3 临床资料采集 入院后由专人记录患者的性别、年龄、病程、血压等基本信息。

1.4 观察指标及检测 主要观察指标包括(1)BMI：晨起空腹穿薄衣测量并记录患者的身高、体质量，计算BMI；(2)血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)；(3)血脂指标：TC、TG、HDL-C、LDL-C；(4)SUA。

次要观察指标包括(1)胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹胰岛素(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5；(2)肝脏脂肪含量；(3)肝功能指标：ALT、AST；(4)心率变异性(HRV)指标，时域指标：SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50；频域指标：高频(HF)、低频(LF)。

所有血清标本为清晨8点空腹采集的肘静脉血。采用高效液相色谱法(BIO-RADD-10)测定HbA1c ；全自动生化仪(Olympus AU5800)测定FPG、肝功能、血脂、SUA。采用NemioMX 彩色超声诊断仪检测并计算肝脂肪含量，肝脂肪含量=肝肾比×62.925+肝衰减率×168.076-27.863；采用DMS300-4A动态心电图监测24 h，采样检测HRV指标。

1.5 伦理学审查 本研究获得郑州大学第二附属医院伦理委员会审核批准，批号：2021143。所有患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 Dap组中失访2例，最终完成43例；Con组中失访3例，2例中途加用达格列净，最终完成40例。两组患者年龄、性别、病程、血压比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗前后代谢指标、HOMA-IR、肝脂肪含量比较 治疗前Dap组BMI、HbA1c、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SUA、ALT、AST、HOMA-IR、肝脂肪含量与Con组比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。治疗后，Con组HbA1c、FPG、HOMA-IR较同组治疗前下降，差异均有统计学意义(t值分别为9.220、7.214、3.340，P值均<0.05)；Dap组BMI、HbA1c、FPG、TG、SUA、ALT、AST、HOMA-IR、肝脂肪含量较同组治疗前下降，HDL-C较同组治疗前升高，差异均有统计学意义(t值分别为8.781、8.765、8.813、3.485、6.199、5.694、3.428、6.492、4.925、-2.055，P值均<0.05)。治疗后，Dap组BMI、HbA1c、TG、SUA、ALT、AST、HOMA-IR、肝脂肪含量较Con组下降，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表2 两组治疗前后代谢指标及肝脂肪含量变化

2.3 两组患者治疗前后HRV指标比较 治疗前，Dap组SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、HF、LF与Con组比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。治疗后，Con组SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、HF、LF较同组治疗前差异均无统计学意义(P值均>0.05)；Dap组SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、HF、LF较同组治疗前升高，差异均有统计学意义(统计值分别为-6.307、-7.696、-3.388、-7.928、-3.309、-3.339，P值均<0.05)。治疗后，Dap组SDNN、SDANN、pNN50、HF、LF较Con组升高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。

3 讨论

MAFLD的命名强调了代谢紊乱在其发病机制中的重要作用，它与T2DM的共同特征是胰岛素抵抗(IR)和代谢异常。IR引起体内代谢紊乱，增加血液中游离脂肪酸，这些游离脂肪酸导致体内TG增多，TG在肝脏堆积，形成脂滴诱发炎症，造成肝脂肪变性和肝纤维化[6]；IR还会引起SUA升高，诱导单核细胞趋化蛋白合成增加，促使脂肪细胞发生氧化应激反应，产生活性氧，进一步加重脂肪细胞的炎性反应，引起肝细胞的损伤和凋亡[7]，并且SUA增高会加重IR。另外，T2DM合并MAFLD长期的代谢异常会促进交感神经的慢性激活，自主神经系统是心血管生理功能的调节系统，交感神经激活会通过激活RASS系统、升高血压、加快心率、促进动脉硬化等损伤心血管。因此以针对代谢异常为中心治疗的策略可能会对T2DM合并MAFLD患者有明显疗效，并且减缓CVD的发生。

本研究结果发现，达格列净可以明显降低T2DM合并MAFLD患者HbA1c、TG、SUA水平，改善IR。HbA1c是MAFLD的独立危险因素，HbA1c水平与MAFLD发病率呈正相关[8]，高HbA1c水平反应患者长期处于高血糖状态。达格列净可以明显降低HbA1c，减轻高糖毒性对T2DM合并MAFLD患者胰岛功能的损伤程度，保护胰岛细胞并增加胰岛素敏感性。研究[9]发现达格列净可以降低T2DM患者TG水平，本研究结果与其一致，其机制可能与SGLT-2抑制剂增加脂肪酶活性，促进TG的分解代谢有关[10]。有研究[11]还发现达格列净可以升高LDL-C和HDL-C水平，在本研究中发现达格列净可以升高HDL水平，但尚未发现其可以升高LDL-C，可能与纳入样本量少且观察时间短有关。SUA与MAFLD的严重程度密切相关，本研究发现达格列净可以降低SUA。尿酸经肾小管重吸收后，通过近曲小管上皮细胞上的葡萄糖转运蛋白9(GLUT9)和尿酸盐转运蛋白1(URAT1)继续转运至血和组织液中[12]，SGLT-2抑制剂促进尿糖排泄，增加了近端小管的葡萄糖浓度，葡萄糖与尿酸竞争GLUT9b，导致尿酸重吸收减少。

肥胖是T2DM和MAFLD的重要危险因素。本研究发现达格列净能降低T2DM合并MAFLD患者的BMI和肝脂肪含量，与既往研究结果一致[13]。SGLT-2抑制剂减轻的体质量主要是内脏脂肪和皮下脂肪含量[14]，主要的机制可能为其抑制肾脏葡萄糖的重吸收，引起大量葡萄糖从尿液中排出，导致了机体的能量负平衡，促进脂肪的利用[15]。

ALT、AST是临床上反应肝功能受损的常用指标，本研究结果发现达格列净可以降低ALT、AST，改善T2DM合并MAFLD患者的肝功能，这与既往的研究结果一致[16]。推测其机制可能与降低体质量、减轻IR、减少肝脏脂质沉积、降低SUA有关。

HRV检测技术无创、敏感度高，是临床上评价机体自主神经功能的简便及有效手段，它反应了交感神经和迷走神经之间的平衡关系。T2DM患者多存在HRV降低，主要表现为频域指标和时域指标降低(LF/HF除外)，即交感神经活性增强，迷走神经张力减弱。研究发现SGLT-2抑制剂可以改善代谢综合征大鼠交感神经活动的昼夜节律[17]，并且可以降低高脂饮食小鼠组织中的去甲肾上腺素含量[18]，但关于达格列净对T2DM患者自主神经功能影响的研究甚少。本研究结果发现达格列净可以升高SDNN、SDANN、pNN50、HF、LF水平，说明它可以降低交感神经活性，增强迷走神经张力，改善自主神经调节异常，对T2DM合并MAFLD患者具有心血管保护作用。另外有研究发现肝脂肪变性和纤维化程度与自主神经功能受损有关[19]，心脏自主神经功能受损的患者肝脏TG含量升高，降低交感神经活性，可以显著改善TG[20]。所以达格列净也可以通过降低交感神经活性在一定程度上延缓肝脏脂肪变性。

综上所述，达格列净可以降低T2DM合并MAFLD患者BMI、HbA1c、TG、SUA、肝脂肪含量，改善IR和肝功能，并且可以降低交感神经活性，具有调节自主神经功能，对T2DM合并MAFLD患者具有心血管保护作用。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：张真真负责课题设计，资料分析，撰写论文；王凯、张耀颐参与收集数据，修改论文；田晨光负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。