2011—2020年北京市儿童肺结核报告登记及流行病学特征分析

孙闪华 李艳圆 陶荔莹 高志东 张红伟 许琰 陈曦

据WHO[1]估算，2020年全球新发结核病患者987万例，全球人类免疫缺陷病毒阴性人群的结核病死亡患者为128万例，其中0～14岁儿童分别占11%和16%。我国2010年0～14岁儿童肺结核报告发病率为4.0/10万，不同省份报告儿童患者例数占全人口发病数的比例不同[2]。本研究旨在分析2011—2020年北京市0～14岁儿童肺结核的报告、登记及流行病学特征，为制定北京市儿童结核病防控策略提供依据。

材料和方法

一、资料来源

肺结核发病数和人口数据分别来自“中国疾病预防控制信息系统”子系统“结核病信息管理系统”和“基本信息系统”。

二、研究对象

研究对象为2011—2020年北京市报告的0～14岁儿童肺结核患者。肺结核报告分类参照2019年《国家卫生计划生育委员会办公厅关于调整肺结核传染病报告分类的通知》[3]，包括利福平耐药、病原学阳性、病原学阴性和无病原学结果4类，结核性胸膜炎归入肺结核统计。2019年之前报告的患者按2019年新规定进行归类：涂阳和仅培阳归入病原学阳性；菌阴归入病原学阴性；结核性胸膜炎和未痰检归入无病原学结果。

三、统计学处理

利用Microsoft Excel 2019软件进行数据整理，使用SAS 9.2软件进行数据分析，利用ArcMap 10.3软件绘制地图。发病率的时间变化趋势采用Cochran-Armitage趋势检验，计数资料采用“例数”和“率(%)”或“构成比(%)”表示，“率或构成比”的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、报告医疗机构

2011—2020年北京市共76家医疗机构报告了0～14岁儿童肺结核，其中首都医科大学附属北京儿童医院、首都医科大学附属北京胸科医院、中国人民解放军总医院第八医学中心、首都儿科研究所附属儿童医院、北京老年医院和中国人民解放军总医院第七医学中心等6家医疗机构报告的患者数占全市儿童患者总数的88.21%，其余70家医疗机构共报告患者11.79%。首都医科大学附属北京儿童医院报告儿童肺结核最多，占全市的63.32%，其次为首都医科大学附属北京胸科医院，占全市的13.52%(表1)。

表1 2011—2020年北京市医疗机构报告0～14岁儿童肺结核情况

二、儿童肺结核患者的来源地区

2011—2020年北京市共报告0～14岁儿童肺结核1671例，平均每年报告167例(88～210例)，现住址为非北京的患者高达71.15%(59.77%～75.00%),而现住址为北京的患者仅占28.85%(25.00%～40.23%)，不同年份之间构成比比较差异无统计学意义(χ2=15.486，P=0.078)。

报告儿童肺结核来自全国30个省(自治区、直辖市)，除港澳台地区和上海市之外，各省(自治区、直辖市)均有儿童患者来北京就诊。其中患者数居前5位的省份分别为河北省(29.02%)、北京市(28.85%)、陕西省(6.46%)、河南省(6.40%)和内蒙古自治区(4.13%)，占全部报告儿童患者的74.87%(图1)。

图1 2011—2020年北京市报告0～14岁儿童肺结核的地区分布情况

三、登记管理情况

北京市10年报告的1671例儿童肺结核患者中仅24.48%(409/1671)的患者进行了登记管理(在结核病管理信息系统录入病案信息)，登记管理率随时间推移增加的趋势性检验差异有统计学意义(Z=5.575，P<0.05)，现住址为北京和非北京儿童患者的登记管理率均呈上升趋势(Z值分别为1.961和5.361，P值均<0.05)(表2)。

表2 2011—2020年北京市报告0～14岁儿童肺结核登记管理情况

现住址为北京与非北京、不同性别的患者登记管理率比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为3.560和1.531，P值均>0.05)；不同年龄段中，10～14岁患者登记管理率为36.93%，高于0～4岁患者和5～9岁患者，差异有统计学意义(χ2=12.386,P<0.05，两两比较χ2值分别为105.688和40.616，P值均<0.01)(表3)。

表3 0～14岁儿童肺结核不同来源地区、年龄和性别登记管理情况

四、诊断结果

2011—2020年北京市报告的儿童肺结核，病原学阴性患者构成比最高，占40.99%(685/1671)，其他依次为无病原学结果[35.79%(598/1671)]、病原学阳性[22.44%(375/1671)]和利福平耐药[0.78%(13/1671)]。

将76家报告儿童肺结核的医院分为结核病定点医疗机构和综合医疗机构两类，其中首都医科大学附属北京儿童医院、首都医科大学附属北京胸科医院、中国人民解放军总医院第八医学中心和结核病防治机构归为结核病定点医疗机构，其他医院归为综合医疗机构。对比分析发现，两类医疗机构报告儿童肺结核病原学结果构成比不同，差异有统计学意义(χ2=52.614，P<0.05)(表4)。进一步两两比较，结核病定点医疗机构病原学阳性构成比(24.15%)高于综合医疗机构(17.39%)，差异有统计学意义(χ2=5.082，P<0.05);综合医疗机构无病原学结果构成比(56.96%)高于结核病定点医疗机构(32.41%)，差异有统计学意义(χ2=52.013，P<0.05)。

表4 不同类型医疗机构报告儿童肺结核病原学结果比较

五、报告发病率

2011—2020年共报告现住址为北京的0～14岁儿童肺结核482例，年均报告发病率为2.41/10万。10年北京市儿童报告肺结核报告发病率呈下降趋势，且差异有统计学意义(Z=-4.766,P<0.05)。10～14岁患者年平均发病率最高为5.42/10万，其次为0～4岁患者(1.31/10万)，5～9岁患者(1.18/10万)。5～9岁患者和10～14岁患者发病率也呈下降趋势，差异有统计学意义(Z值分别为-2.097和-2.913,P值均<0.05)(表5)。男、女发病率分别为2.52/10万(263/10 446 280)和2.29/10万(219/9 544 200)，差异无统计学意义(χ2=1.029，P=0.310)。

表5 2011—2020年北京市0～14岁儿童肺结核不同年龄发病率

讨 论

儿童结核病可反映某一地区近期结核分枝杆菌感染现状，并可作为远期结核病疫情的预期指标[4]。2011—2020年北京市儿童结核病发病率呈下降趋势，与近年北京市肺结核整体疫情下降趋势一致[5]。北京市是全国结核病疫情较低的地区之一[6]，儿童肺结核年均报告发病率为2.41/10万，也低于2010年全国水平(4.0/10万)[2]，儿童结核病报告发病数占全人口发病数的比例(2010年为0.6%)在全国也处于较低水平[2]。提示北京市近期结核分枝杆菌感染率相对较低，进一步反映北京市结核病防控取得良好成效。

北京市报告的儿童肺结核来自全国除上海市和港澳台地区以外的30个省(自治区、直辖市)，非北京患者构成比高达71.15%。由于儿童肺结核比成人肺结核的诊断困难[7]，而北京医疗资源相对发达，吸引全国各地儿童肺结核前来就诊。提示我国应关注儿童肺结核患者的流动就诊情况，尽快完善儿童结核病防治体系，为儿童结核病患者提供诊疗保障。所有的报告患者中，仅24.48%进行了登记管理，但是，10年呈上升趋势，说明“十二五”规划以来各地对结核病防治服务体系建设工作为儿童结核病诊疗及治疗管理起到一定推进作用。然而，据WHO[1]报告，2020年全球仅41%的儿童患者进行了治疗管理，与2018—2022联合国最高级别会议上设定的累积治疗350万儿童结核病患者的目标相差甚远。国内关于儿童肺结核登记管理研究的文献较少，重庆市某三甲医院报告患者登记管理比例仅占53.23%[2]。本研究显示，低年龄组比高年龄组儿童登记管理率更低。儿童结核病的治疗管理极其重要。一方面，由于结核病治疗时间长，要提高患者的治疗依从性，需要对患者进行治疗管理和关怀；另一方面，对患者进行治疗管理也是疾病监测的需要，可为评估儿童结核病防控提供准确的数据[9]。北京市报告儿童肺结核的登记管理情况证实了既往研究结果[8]，结核病防治定点医疗机构不具备儿科诊疗能力，而儿科医院又无法收治传染性肺结核等是儿童结核病的防控工作的难点，儿童结核病诊疗体系亟待完善。

北京市共76家医疗机构报告了0～14岁儿童肺结核，其中63.32%的报告患者来自首都医科大学附属北京儿童医院，其次为首都医科大学附属北京胸科医院和中国人民解放军总医院第八医学中心，是因为这3所医院具有儿童结核病诊疗资质，近年来一直承担着北京市儿童结核病的诊疗工作，但绝大多数儿童患者的病案信息未录入“结核病管理信息系统”，儿童结核病系统登记情况不能真实反映北京市的治疗管理现状。北京市卫生健康委员会根据《北京市遏制结核病行动计划实施方案(2019—2022)年》[10]的要求，分别于2020年、2021年将中国人民解放军总医院第八医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院纳入市级结核病定点医院管理[11]，进一步完善了北京市结核病防治服务体系，也为儿童结核病防治提供了有利保障。

病原学检测结果一方面显示北京市结核病定点医院儿童肺结核进行病原学检测的比例和病原学阳性比例都高于综合医院。主要因为首都医科大学附属北京儿童医院、首都医科大学附属北京胸科医院、中国人民解放军总医院第八医学中心、结核病防治机构等结核病定点医院均具备结核分枝杆菌细菌学和分子生物学检测的能力。另一方面，北京市报告儿童肺结核病原学阴性患者构成比为40.99%，而病原学阳性构成比较低，仅为23.22%(含利福平耐药)，且不同类型医院报告患者病原学阳性构成比无差异。既往研究显示，与成人相比，儿童结核病进行病原学诊断及药物敏感性试验更加困难，大多数的儿童肺结核诊断是依靠临床症状和影像学表现进行综合判断，而不是病原学证据[12]。提示北京市应进一步加强儿童结核病的病原学检测工作。

年龄分布方面，以10～14岁患者报告发病率最高，与贵州、新疆、四川等地一致[13-15]。可能与卡介苗的保护作用随着年龄增长而降低，暴露机会增大、学习紧张、缺乏营养和锻炼等原因有关。

值得关注的是，报告的儿童肺结核中有13例利福平耐药患者。全球儿童结核病相关监测数据缺乏，儿童结核病耐药状况不明朗[16]，据Jenkins和Yuen[17]估计每年全球新发儿童耐多药肺结核2.5万～3.2万例，约占儿童肺结核患者的3%。与药物敏感结核病相比，耐药结核病治愈率低且预后差，是威胁儿童患者生命的关键因素[16]。研究提出传播导致的原发耐药是造成我国结核病高耐药率的主要原因，我国是耐药结核病高负担国家，目前我国儿童结核病的耐药现状尚不明确[18]，北京市应密切关注传播引起的儿童耐药结核病，对全市儿童耐药结核病的流行现状开展进一步研究。

综上所述，北京市本地儿童结核病发病率较低且呈下降趋势，报告儿童患者主要来自北京以外的其他地区。北京市应关注流动人口儿童肺结核患者，同时推进常住人口儿童，尤其是低龄儿童结核病的登记管理，加强儿童结核病的病原学检测，关注儿童耐药结核病。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献孙闪华、李艳圆：采集数据、统计分析、论文撰写和修改；陶荔莹：统计分析；高志东：统计分析、解释数据、指导论文修改；张红伟：采集数据、论文修改；许琰、陈曦：指导论文修改。