穴位贴敷联合点刺四缝穴对儿童功能性便秘胃肠激素的影响

杨青,刘清毅,王磊

（1.湖北省妇幼保健院,武汉 430070;2.武汉市中西医结合医院,武汉 430022）

儿童功能性便秘在儿科疾病中较为常见,主要症状多为大便秘结不通、排便困难、排便周期延长,或者粪质不硬,有便意但便不畅。随着人们饮食结构的改变,儿童功能性便秘的发病率有逐年升高的趋势,且病程较长,较易复发,在一定程度上影响着儿童患者的生长发育[1-2]。目前临床上对于儿童功能性便秘的治疗多为生物反馈、排便习惯训练、饮食和饮水指导等基础训练或乳果糖口服液、小麦纤维等药物治疗,虽然治疗方法较多,但目前无统一的治疗方案,且临床疗效不佳,药物治疗较易引起脱水、变态反应、营养不良等不良事件的发生[3]。因此积极寻找有效治疗儿童功能性便秘的方法对促进患者恢复,降低复发率具有重要的意义。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年2月湖北省妇幼保健院收治的儿童功能性便秘 152例,采用随机数字表法分为穴位贴敷组和联合治疗组,每组76例。穴位贴敷组中男 42例,女 34例;年龄 4～10岁,平均年龄（7±3）岁;病程 5～8 周,平均病程（6.22±1.05）周。联合治疗组中男40例,女36例;年龄4～11岁,平均年龄（7±2）岁;病程 5.2～8.5 周,平均病程（6.51±1.23）周。两组一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。本研究方案经湖北省妇幼保健院伦理委员会批准[（2019）伦审第（47）号]。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照罗马Ⅲ诊断标准[4]中关于儿童功能性便秘的诊断标准。每周排便≤2次,直肠存在大量粪便团块,自己可控制排便后每周至少出现一次大便失禁,排便困难或者疼痛,排出的粪便粗大,有粪潴留史,至少满足上述2项,且持续1个月以上。

1.2.2 中医诊断标准

参照中华中医药学会脾胃病分会《慢性便秘中医诊疗共识意见》[5]和国家中医药管理局医政司、便秘病中医诊疗方案中关于儿童功能性便秘的诊断标准[6]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊中、西医断标准;②年龄4～11岁;③患者及监护人知晓本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①内分泌、药物、代谢、神经等因素所致的继发性便秘者;②先天性肠道异常、胃肠道病变、肛门器质性病变或肠易激综合征者;③入组前经药物治疗者;④无法配合治疗者。

2 治疗方法

两组均予常规治疗（常规饮食和饮水指导、排便训练、增强活动量、乳果糖口服液等）。乳果糖口服液（北京韩美药业有限公司,国药准字 H2006573）,≤6岁患者起始剂量、维持剂量均为每日5 mL～10 mL,＞6岁患者起始剂量为每日 15 mL、维持剂量为每日10 mL～15 mL,可根据患者疾病情况酌情增减剂量。

2.1 穴位贴敷组

在常规治疗基础上予穴位贴敷治疗。穴位贴敷药物组成为苦杏仁6 g,木香和大黄各10 g,药物打粉后使用麻油调和成糊状,制作成直径为2 cm的药饼。取神阙穴并以其为中心2 cm为直径确定贴敷部位,用胶布将药饼贴于贴敷部位。每 12 h更换 1次,连续治疗10 d。

2.2 联合治疗组

在穴位贴敷组治疗基础上予点刺四缝穴治疗。患者取坐位，四缝穴位于手指2、3、4、5掌面第1、2节横纹中央，双手共8个穴位，对穴位皮肤进行消毒，使用0.35 mm×25 mm一次性针灸针，医生固定患者手指，快速刺入穴位，直刺1～3 mm深，使用捻转泻法，局部产生酸胀感后迅速出针,出针后按压穴周,可见有黄白色黏液或血流出,挤出 2～5滴为止。每 3日治疗1次,2次为1个疗程,共2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 排便情况

观察并记录两组治疗前后每周排便次数和每次排便时间,并采用布里斯托大便分类法（Bristol stool scale, BSS）评价大便性状。BSS评分总分为1～7分。粪便为分散硬块,性状与坚果类似为1分;粪便为块状为2分;粪便为腊肠状且表面存在缝隙为3分;粪便为腊肠状或者蛇状,柔软光滑为 4分;粪便为软团状,边缘清晰为5分;粪便为绒状物、边缘清晰为6分;粪便呈水样记为7分。

3.1.2 肠道菌群测定

治疗前后分别使用无菌棉棒采集 1 g新鲜粪便,使用内含玻璃珠的稀释液做稀释处理后将其滴至EMB、Baird Parker、PAD、LBS、BS培养基上,在温度为37 ℃的环境下做培养处理,培养48～72 h后观察菌落数,包括双歧杆菌、乳杆菌、葡萄球菌和肠杆菌。

3.1.3 肠动力学检测

治疗前后分别采用PC Polygraf HR型高分辨多通道胃肠功能监测仪（瑞典Medtronic Synectics公司）监测直肠最大容量感觉阈值、肛管最大缩榨压、模拟排便肛管压和直肠静息压。

3.1.4 实验室指标

分别于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血 3 mL,分离出上清液后测定胃肠激素指标生长抑素（somatostatin, SS）、P 物质（substance P, SP）、胃动素（motilin, MTL）及一氧化氮（NO）、神经降压素（neurotensin, NT）水平。采用酶联免疫吸附试验法测定SS和NT水平,采用硝酸还原法测定SP水平,采用放射免疫法测定MTL和NO水平。

3.1.5 中医证候积分[7]

主症包括粪便性状、排便间隔时间、排便困难程度、排便时间、腹胀程度,根据严重程度分别为0、2、4、6分;次症包括食欲、小便、恶心呕吐、肛门坠胀、嗳腐吞酸,根据各项表现分别为0、1、2、3分。

3.1.6 复发情况

治疗结束后60 d进行随访,比较两组复发情况。

3.2 疗效标准[8]

治愈:治疗后2 d内即排便1次,且排便通顺、便质转润。

好转:治疗后3 d内即排便1次,且便质转润但排便欠顺畅。

无效:未达以上标准。

治愈率＝（治愈例数/总例数）×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后排便情况比较

由表1可见,两组治疗前排便情况比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后每次排便时间均较同组治疗前缩短（P＜0.05）,排便次数和大便性状评分均较同组治疗前升高（P＜0.05）。联合治疗组治疗后每次排便时间短于穴位贴敷组（P＜0.05）、排便次数和大便性状评分均高于穴位贴敷组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后排便情况比较 （±s）

表1 两组治疗前后排便情况比较 （±s）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 排便次数（次/周） 每次排便时间（次/min） 大便性状评分（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后穴位贴敷组 76 1.52±0.16 4.00±1.001） 7.69±1.05 5.12±1.091） 1.25±0.26 4.12±0.521）联合治疗组 76 1.50±0.20 5.46±1.051） 7.86±1.09 3.45±1.021） 1.24±0.29 5.00±0.721）t值 - 0.681 8.778 0.979 9.753 0.224 8.638 P值 - 0.497 0.001 0.329 0.001 0.823 0.001

3.4.2 两组治疗前后肠道菌群菌落数比较

由表2可见,两组治疗前肠道菌群菌落数比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后葡萄球菌和肠杆菌菌落数降低（P＜0.05）,双歧杆菌和乳杆菌菌落数升高（P＜0.05）。联合治疗组治疗后葡萄球菌和肠杆菌菌落数低于穴位贴敷组（P＜0.05）,双歧杆菌和乳杆菌菌落数高于穴位贴敷组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后肠道菌群菌落数比较 （±s，logN）

表2 两组治疗前后肠道菌群菌落数比较 （±s，logN）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

时间 组别 例数 双歧杆菌 乳杆菌 葡萄球菌 肠杆菌治疗前穴位贴敷组 76 7.12±1.06 6.68±0.67 6.89±1.15 8.52±1.29联合治疗组 76 7.13±1.09 6.72±0.68 6.91±1.14 8.54±1.30 t值 - 0.057 0.365 0.108 0.095 P值 - 0.954 0.715 0.914 0.924治疗后穴位贴敷组 76 9.10±1.251） 7.65±0.981） 5.57±0.591） 7.19±1.101）联合治疗组 76 10.65±2.221） 8.79±1.261） 5.00±0.521） 6.51±0.581）t值 - 5.304 6.226 6.318 4.767 P值 - 0.001 0.001 0.001 0.001

3.4.3 两组治疗前后肠动力指标比较

由表3可见,两组治疗前直肠静息压、直肠最大容量感觉阈值、肛管最大缩榨压和模拟排便肛管压比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后直肠最大容量感觉阈值、肛管最大缩榨压和模拟排便肛管压较同组治疗前降低（P＜0.05）,且联合治疗组治疗后直肠最大容量感觉阈值、肛管最大缩榨压、模拟排便肛管压低于穴位贴敷组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后肠动力指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后肠动力指标比较 （±s）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05;1 mmHg＝0.133 kPa

时间 组别 例数 直肠最大容量感觉阈值（mL）肛管最大缩榨压（mmHg）直肠静息压（mmHg）模拟排便肛管压（mmHg）治疗前穴位贴敷组 76 171.52±17.29 142.63±14.65 10.25±1.06 42.35±4.63联合治疗组 76 171.69±17.46 142.58±14.52 10.32±1.08 42.25±4.36 t值 - 0.060 0.017 0.403 0.137 P值 - 0.952 0.987 0.687 0.891治疗后穴位贴敷组 76 152.63±15.231） 121.25±12.251） 10.58±1.11 32.69±3.331）联合治疗组 76 131.25±13.021） 109.32±10.031） 10.56±1.12 21.25±2.191）t值 - 9.302 6.569 0.111 25.020 P值 - 0.001 0.001 0.912 0.001

3.4.4 两组治疗前后胃肠激素水平比较

由表4可见,两组治疗前胃肠激素（SS、SP和MTL）比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后 SS水平较同组治疗前降低（P＜0.05）,SP、MTL水平较同组治疗前升高（P＜0.05）。联合治疗组治疗后SS水平低于穴位贴敷组（P＜0.05）,SP、MTL水平高于穴位贴敷组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后胃肠激素水平比较 （±s，ng/L）

表4 两组治疗前后胃肠激素水平比较 （±s，ng/L）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 SS SP MTL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后穴位贴敷组 76 22.16±2.39 14.65±2.491） 25.63±2.54 38.46±3.331） 142.52±14.62 205.26±20.341）联合治疗组 76 22.18±2.42 9.12±1.351） 25.72±2.59 45.26±5.521） 143.26±14.61 221.52±22.351）t值 - 0.051 17.020 0.216 9.196 0.312 4.691 P值 - 0.959 0.001 0.829 0.001 0.755 0.001

3.4.5 两组治疗前后血清NO和NT水平比较

由表5可见,两组治疗前血清NO和NT水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后NO水平较同组治疗前降低（P＜0.05）,NT水平较同组治疗前升高（P＜0.05）。联合治疗组治疗后NO水平低于穴位贴敷组（P＜0.05）,NT 水平高于穴位贴敷组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后血清NO和NT水平比较 （±s）

表5 两组治疗前后血清NO和NT水平比较 （±s）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 NO（mmol/L） NT（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后穴位贴敷组 76 78.25±7.96 59.68±5.261） 36.36±3.49 45.62±4.121）联合治疗组 76 78.49±7.93 47.52±4.961） 36.42±3.52 50.25±5.981）t值 - 0.186 14.660 0.106 5.558 P值 - 0.853 0.001 0.916 0.001

3.4.6 两组治疗前后中医证候积分比较

由表6可见,两组治疗前中医证候积分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后中医证候积分较同组治疗前降低（P＜0.05）,且联合治疗组治疗后中医证候积分低于穴位贴敷组（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

表6 两组治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 主症 次症治疗前 治疗后 治疗前 治疗后穴位贴敷组 76 15.26±2.18 7.96±1.581） 5.39±1.04 2.96±0.941）联合治疗组 76 15.32±2.22 4.25±1.021） 5.26±1.08 1.02±0.311）t值 - 0.168 17.200 0.756 17.090 P值 - 0.867 0.001 0.451 0.001

3.4.7 两组临床疗效和复发率比较

由表 7可见,联合治疗组治愈率高于穴位贴敷组（P＜0.05）、复发率低于穴位贴敷组（P＜0.05）。

表7 两组临床疗效和复发率比较 （例）

4 讨论

儿童便秘多因饮食结构不合理、肠道菌群失调、排便习惯不良和肠动力障碍所致,其中以功能性便秘最为常见。因儿童粪便坚硬、排出困难,在用力排便时在一定程度上增加肛门疼痛、直肠脱垂、肛裂等不良事件的发生风险,且在便秘过程中机体所产生的代谢产物堆积至肠道,在肠道菌群的作用下产生有害气体,经肠壁吸收作用进入至机体循环系统中,严重影响着患者的正常生长发育[9-11]。因此早期的治疗对改善儿童功能性便秘,促进恢复具有重要的意义。

中医学将儿童功能性便秘归于“便秘”范畴,认为此病虽然病位在肠,但与肾、肝、脾胃密切相关,小儿脾常不足,若饮食不当,感受外邪,则致脾胃功能减弱,损伤大肠,最终导致肠传导功能低下,津液亏虚,大便干燥而引发便秘[12-14]。目前常规手段治疗儿童功能性便秘的效果不佳,预后复发率较高,穴位贴敷属于中医学上较为常用的手段,陈杰等[15]研究中认为穴位贴敷用于儿童功能性便秘有效。林美娇等[16]研究中选取神阙穴做消积散贴敷以治疗小儿功能性便秘,其结果显示,神阙穴为任脉,为经脉系统中较为重要的穴位,其连接周身静脉,与脾、胃、肠相关,选取神阙穴贴敷治疗小儿功能性便秘有效。在本文中将穴位贴敷用于儿童功能性便秘的治疗中,取神阙穴行穴位贴敷。方中苦杏仁可经提高胃内容物对胃黏膜的润滑作用发挥其通便的作用,木香具有调节胃肠滞气、缓解便秘的作用,大黄具有泻下导滞、泻热通便的作用;采用香麻油进行调配,敷于神阙穴,可刺激穴位周围神经,经神经体液调节改善胃肠道功能。针灸属于中医学上较为常用的方法,目前临床上已有研究将针灸疗法用于小儿便秘的治疗中,且已经取得了良好的成效[17-18]。四缝穴属于经外奇穴,食指至小指的四缝穴依次代表小肠、三焦、肝、命门等脏腑,针刺四缝穴具有消积导滞、调理脾胃、清火养阴、通调百脉的功效[19]。现代医学研究证实,针刺四缝穴可改善胃肠血液循环状态,促进胃液分泌、胃肠运动、肠黏膜吸收,最终发挥其胃肠运动功能障碍的作用[20]。本研究将穴位贴敷和点刺四缝联合应用于儿童功能性便秘的治疗中,结果显示,经两者联合治疗的患者其排便功能明显改善,治愈率较高,此结果可能与穴位贴敷、针灸联合改善胃肠运动功能,而发挥其润肠通便的作用。

结肠无力、传输时间延长、运输功能障碍等与便秘的发生相关,肠内容物传输障碍可致便秘,患者多表现为大便次数减少、便意消失且伴随着腹胀症状。中医学认为大肠为便秘发生的病位,大肠功能异常可导致粪便滞留肠内,粪质干燥、坚硬,最终导致便秘的发生[21]。便秘发生后专性厌氧菌明显减少,而兼性厌氧菌或者其他腐败菌明显增加,其菌落数明显改变,而致大量肠毒素和有害气体的出现,最终导致肠道微生态失衡,引发便秘[22]。本研究结果表明,采用穴位贴敷联合点刺四缝治疗的患者肠动力学明显改善,且肠道菌群菌落数趋于正常,提示两者可能经作用于结肠和修复肠道微生态失衡状态而发挥改善功能性便秘的临床症状。

功能性便秘发生后多伴不同程度的胃肠激素异常表达现象,表现为SS升高以及SP、MTL降低。SS属一种肠神经递质分子,经与平滑肌表面的受体结合后抑制肠道运动,其水平异常为导致胃肠功能失调的重要影响因素。SP具有促进肠壁神经去极化、增强肠道蠕动的作用,MTL具有增强胃肠排空、胃肠蠕动的作用[23-24]。功能性便秘的发生可导致 NO、NT表达异常,其中NO可经抑制肠道平滑肌运动、减缓胃肠道蠕动力等途径参与便秘的发生,而 NT具有增强肠动力,修复肠黏膜损伤的作用,当其表达异常时标志着胃肠道损伤[25-26]。本研究结果发现,联合治疗使上述指标明显恢复,其原因可能与两者联合改善了胃肠运动功能,促进胃肠激素正常分泌相关。

综上所述,在常规治疗基础上,穴位贴敷联合点刺四缝可改善儿童功能性便秘患者胃肠动力,调节肠道菌群和胃肠激素的紊乱,提高临床疗效,降低复发率,优于单纯穴位贴敷治疗。