针刺十三鬼穴联合头针丛刺对卒中后认知障碍患者miRNA-335表达的影响

班维固,滕秀英,巩菲菲,陆丽娜,许文婷,齐辉

（黑龙江中医药大学,哈尔滨 150001）

卒中后认知功能障碍（post stroke cognitive impairment, PSCI）是卒中后常见功能障碍之一。流行病学调查显示,PSCI的总发病率为55.9%,卒中后3个月内发病率为 56.6%[1]。PSCI的发生机制尚未明确。microRNA在中枢神经系统中含量丰富,参与调控神经系统的生长、发育,也与神经系统重大疾病的发生和发展有关,但较少有文献报道 miRNA-335在调节神经元生长、分化和发育中的作用[2-3]。目前,PSCI的临床治疗以西药为主,但疗效并不确切,安全性也较低。针刺为中医学重要治疗方法之一,有研究表明头针以及针刺十三鬼穴对改善多种中风后遗症具有较好的临床疗效[4-5]。目前十三鬼穴针刺联合头针治疗 PSCI的报道较少,本研究旨在观察针刺十三鬼穴联合头针治疗PSCI的临床疗效及其对患者外周血miRNA-335表达的调控作用。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年1月至9月在黑龙江中医药大学附属第二医院诊治的90例PSCI患者,采用随机数字表法分为3组（治疗1组、治疗2组和对照组）,每组30例。治疗 1组中男 17例,女 13例;年龄 45～62岁,平均（51±6）岁 ;认知障碍病程7～ 20 d,平均（13.80±2.50） d;合并高血压14例,冠心病10例,糖尿病 13例。治疗 2组中男 18例,女 12例;年龄47～65岁,平均（53±6）岁;认知障碍病程7～19 d,平均（13.50±2.40） d;合并高血压 15 例,冠心病10例,糖尿病15例。对照组中男18例,女12例;年龄 45～65岁,平均（52±7）岁;认知障碍病程8～21 d,平均（13.80±2.50） d;合并高血压16例,冠心病11例,糖尿病14例。3组患者性别、年龄、病程、合并基础疾病比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。本研究通过黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审审批（IRB-AF/SQ-02/02.0）。

1.2 诊断标准

符合《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中卒中的相关诊断标准,且经头颅CT或MRI证实。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②蒙特利尔认知量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）评分≤22分;③首次卒中且病程≤6个月;④年龄45～65岁;⑤病情及生命体征稳定,尚未接受系统康复训练;⑥自愿参加本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往临床确诊为阿尔茨海默病、帕金森、额颞叶痴呆等脑退行性疾病者,或因脑外伤、脑肿瘤、颅内感染等影响认知者;②有认知障碍相关用药史者;③存在严重言语、视力、听力障碍或精神障碍等不能配合认知检查者;④贝克抑郁自评量表（Beck depression inventory, BDI）＞13分者;⑤有乙醇或特殊药物滥用史者;⑥合并有严重的循环、消化、泌尿、内分泌或造血系统疾病者;⑦处于妊娠期或哺乳期者;⑧同时参与其他临床研究者。

2 治疗方法

所有患者入院后均予卒中的常规治疗,包括抗血小板、降纤酶、扩容、抗炎和营养神经的治疗。

2.1 对照组

予盐酸多奈哌齐片[卫材（中国）药业有限公司,国药准字H20050978],睡前口服,每日5 mg。

2.2 治疗1组

予针刺十三鬼穴联合头针丛刺治疗。参照于氏头部腧穴七区划分法[7]选取额区、顶区及顶前区。额区为神庭至囟会及其向左、右各引1寸或2寸平行直线,顶区为百会至前顶及其向左、右各引1寸或2寸平行直线,顶前区为前顶至囟会、前顶向其左右各引1寸或2寸平行直线。穴区常规消毒后,用长25 mm毫针针刺上述穴区,与头皮呈 15°夹角刺至帽状腱膜下,刺入约20 mm深,采用小幅度捻转,行平补平泻,得气后留针6 h,最开始留针30 min后捻转1次,然后每隔2 h捻转1次,直至出针。在头针丛刺治疗基础上联合针刺十三鬼穴治疗。取水沟、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星和曲池。穴位局部皮肤常规消毒后,用 0.25 mm×25 mm毫针向上斜刺水沟0.3～0.5寸,浅刺少商和隐白0.1寸,直刺大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫 0.5～1寸,平刺上星0.5～0.8寸。另用0.25 mm×40 mm毫针直刺曲池1～1.5寸。均采用捻转平补平泻手法,留针 30 min,留针过程中以相同手法行针2次。每日治疗1次,每周6次。

2.3 治疗2组

予常规针刺联合头针丛刺治疗。头针丛刺取穴与治疗方法同治疗1组。常规针刺取头面部百会、印堂、迎香、太阳、地仓、水沟和风池,上肢取肩髎、曲池、手三里、外关、合谷和内关,下肢取环跳、足三里、阳陵泉、血海、阴陵泉和三阴交；均常规进针，留针30 min。每日治疗1次,每周6次。

3组均连续治疗8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 认知功能及日常生活能力评估

分别于治疗前和治疗后,采用MoCA评分评估患者认知功能,采用日常生活活动能力量表（activities of daily living, ADL）评估生活能力。MoCA主要从视空间、执行能力、命名、记忆等8个维度共30个条目评估患者认知功能,总分30分,评分低于26分为认知功能障碍。ADL量表包含10个条目,总分100分,得分越高则日常生活能力越好。量表评估均由2名接受过统一培训的精神科医生进行,最终评分取平均值。

3.1.2 外周血miRNA-335表达水平测定

分别于治疗前、治疗4周后和治疗8周后,采集患者外周静脉血3 mL,3000 r/min离心10 min后取上清液,采用 Trizol法 miRNA纯化试剂盒（美国 Biomiga公司）分离提取miRNA,使用752型紫外分光光度计RNA浓度及纯度,采用实时荧光定量检测 PCR（qRT-PCR）miRNA-335 Ct值。逆转录及PCR扩增试剂盒均购自日本TOYOBO公司,以cel-miR-39为内参,具体操作严格按试剂盒说明书执行。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[8]制定疗效评价标准。

治愈:临床症状及定向力基本恢复正常,生活能自理,社会活动正常。

显效:临床症状明显减轻,定向力基本健全,生活能自理。

有效:临床症状所有减轻,生活基本能自理,反应较迟钝。

无效:未达到上述标准或加重。

总有效率＝治愈率＋显效率＋有效率。

3.3 统计学方法

本研究中所有数据均采用 SPSS20.0统计学软件进行处理分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验,多次测量数据采用重复测量方差分析。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组临床疗效比较

治疗后,治疗1组总有效率高于治疗2组和对照组（P＜0.05）,治疗 2 组总有效率高于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 3组临床疗效比较 （例）

3.4.2 3组治疗前后MoCA和ADL评分比较

治疗前,3组MoCA和ADL评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,3组MoCA和ADL评分均高于同组治疗前（P＜0.05）,且治疗1组均高于治疗2组和对照组（P＜0.05）,治疗 2 组均高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 3组治疗前后MoCA和ADL评分比较 （±s，分）

表2 3组治疗前后MoCA和ADL评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与对照组比较 2）P＜0.05;与治疗 2 组比较 3）P＜0.05

组别 例数 MoCA ADL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗 1 组 30 16.41±3.09 22.13±6.421）2）3） 31.97±4.13 67.39±11.381）2）3）治疗 2 组 30 16.35±3.12 20.06±5.651）2） 32.84±4.26 59.85±10.501）2）对照组 30 16.43±3.02 18.15±4.231） 32.51±4.59 55.36±11.271）F值 - 0.153 5.494 1.436 5.713 P值 - 0.480 0.027 0.512 0.016

3.4.3 3组治疗前后外周血miRNA-335表达水平比较

治疗前,3组外周血miRNA-335表达水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后和治疗8周后,治疗1组和治疗2组外周血miRNA-335表达水平均较同组治疗前提高（P＜0.05）;治疗 8周后,对照组外周血miRNA-335表达水平较同组治疗前提高（P＜0.05）。治疗4周和治疗8周后,治疗1组外周血miRNA-335表达水平均高于治疗 2组和对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 3组治疗前后外周血miRNA-335表达水平比较 （±s）

表3 3组治疗前后外周血miRNA-335表达水平比较 （±s）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与治疗 1组比较 2）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗4周后 治疗8周后 F值 P值治疗 1 组 30 28.94±4.38 67.59±13.501） 79.16±15.091） 15.715 ＜0.01治疗 2 组 30 29.51±4.29 45.16±9.731）2） 65.37±14.481）2） 6.473 0.012对照组 30 29.78±4.16 32.92±8.452） 46.19±11.111）2） 5.169 0.035 F值 - 0.948 5.719 13.429 - -P值 - 0.713 ＜0.010 ＜0.010 - -

4 讨论

卒中后认知功能障碍（PSCI）为卒中最常见后遗症之一,卒中发病后脑局部血流循环障碍,引起脑局部组织缺血性坏死,从而导致PSCI的发生。相较于肢体功能障碍,PSCI对患者日常生活质量、家庭及社会产生的负面影响更为严重,也一直是脑卒中后康复治疗中的难点和重点。早期干预可预防和延缓PSCI的进展,目前国内治疗PSCI主要有药物（抗血小板制剂、胆碱酯酶抑制剂和神经保护制剂）、物理刺激和康复训练,均可在一定程度上延缓认知功能障碍的进展,但存在治疗周期长、起效慢、不良反应较多的问题,且未能从根本上逆转病情[9-10]。因此,寻求更安全有效的治疗方案对PSCI患者具有重要意义。

microRNA是一类长约22个核苷酸的小型非编码RNA,参与调控突触发生、神经元凋亡和神经发生的过程,在学习和记忆等认知过程中扮演着重要角色。相对于其他器官,脑组织中富含 microRNA,表达的microRNA种类多,表达水平也高。由于其相对分子质量小,部分在脑部丰富表达的microRNA可进入外周血,在血清中长期、稳定地存在,其表达谱随着机体生理、病理情况的改变而变化。外周血 microRNA具有易获取、易检测、特异性强、表达稳定及收集无创的优势,被认为是非常有研究前景的生物标志物,被用于血管性认知功能障碍的临床诊断。

本研究结果显示,治疗 1组总有效率显著高于治疗2组和对照组,且治疗2组总有效率高于对照组;同时,治疗1组治疗后MoCA和ADL评分均高于治疗2组和对照组,治疗2组均高于对照组。表明针刺十三鬼穴联合头针丛刺可有效提高PSCI临床疗效,促进患者认知功能恢复,并改善其日常生活能力。PSCI在中医学中属“呆病”“痴证”“善忘”等范畴,其病机为经脉失养,气血亏虚,肝郁乘脾,气壅聚液成痰而积滞胸内,长期盘踞心脑,而心主神明,故致神明不清[11]。本病治疗应采用健脾逐痰、清热开郁之法。“治神”是针灸的根本大法,其中“头针丛刺”是由于致顺教授提出,且经诸多学者证实的安全有效的针刺方法,能改善PSCI患者症状,促进认知功能恢复。额、顶、颞区头穴丛刺法可下调PSCI患者外周血皮质醇水平,减轻应激性损伤,并缩短事件相关电位P300潜伏期[12]。“孙氏十三鬼穴”首见于唐代医家孙思邈《千金要方》,常用于治疗精神神志病。针刺十三鬼穴可促进多种神经递质分泌,并通过下丘脑-垂体-肾上腺轴途径双向调节中枢兴奋及抑制活动,促进突触间隙各递质平衡,并能提高患者应激能力,刺激肾上腺分泌,改善患者认知功能[13]。本研究通过检测患者外周血miRNA-335表达水平,探究针刺十三鬼穴联合头针丛刺治疗PSCI可能的作用机制。miRNA-335为microRNA的一种重要类型,在脑缺血损伤过程具有重要作用。脑缺血再灌注损伤模型大鼠脑组织中miRNA-335表达水平显著下调[14],且急性缺血性脑卒中患者外周血miRNA-335表达水平明显低于健康人群[3],miRNA-335可能成为卒中康复治疗的重要靶点[15-21]。本研究结果显示,对照组治疗8周后miRNA-335表达水平较治疗前升高,治疗1组和治疗2组治疗4周和治疗8周后miRNA-335水平均较治疗前升高,且治疗1组miRNA-335表达水平均高于其余2组。表明3种治疗均可上调患者外周血miRNA-335表达水平,且针刺十三鬼穴联合头针丛刺起效更快、上调幅度更大。本研究头穴丛刺选取额区、顶区及顶前区,对头部的刺激可由点扩展至面,促进相应区域血管扩张,增加区域供血供氧,改变局部脑血液流变学,从而发挥脑即刻保护作用;同时头穴丛刺期间多次重复针刺手法可延长脑保护作用,促进缺血区受损神经元的重塑,达到改善患者认知功能的目的[22]。在此基础上联合针刺十三鬼穴,在增强头部血液循环的同时,还能通过刺激分布在全身各处的穴位而促进外周血液循环,从而促进整体机能恢复[23-30]。当然,其具体作用机制还有待动物实验研究加以证实。

综上所述,头穴联合十三鬼穴针刺治疗PSCI可改善患者认知功能和日常生活能力,提升临床治疗效果,并能上调外周血 miRNA-335表达水平,减轻脑组织损伤。