电针足三里对混合痔术后疼痛和炎症应激反应的影响

2022-01-05汉晓云卢跃焦浩梅宁宁王娇

上海针灸杂志 2021年12期

汉晓云,卢跃,焦浩,梅宁宁,王娇

（石家庄市中医院,石家庄 050051）

混合痔是一类常见的肛肠疾病,表现为同一方位齿线上下且形成一体的静脉曲张团块,患者可有肛门不适、便血、痔脱出等临床表现,严重影响了患者日常生活和健康水平[1]。混合痔有4个病情分级,1、2级患者病情较轻,可通过内服消炎消肿药物和外用痔疮膏等保守手段进行治疗;3、4级患者则一般采取手术切除治疗[2],但由于肛门局部的特殊解剖结构易导致“损伤-疼痛-括约肌痉挛-缺血-疼痛”的循环,加重术后患者痛感,不利于恢复[3]。中医学认为,术后疼痛属“金伤”范畴,其病机在于“瘀则不通,不通则痛”,电针疗法具有通经活血止痛之效[4],本研究旨观察电针足三里对混合痔术后镇痛效应、炎症应激反应及血浆β-内啡肽的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年6月于石家庄市中医院治疗的 92例混合痔且行混合痔外剥内扎术的患者进行观察研究,按照随机数字表法将患者分为对照组和电针组,每组46例。电针组中男29例,女17例;平均年龄（48±7）岁;平均病程（2.42±0.31）年。对照组中男 25例,女 21例;平均年龄（48±8）岁;平均病程（2.49±0.33）年。两组患者性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有比较的可行性。本研究通过石家庄市中医院医学伦理委员会审查（伦理批号20200824030）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组和中华中医药学会肛肠病专业委员会发布的《痔临床诊治指南（2006版）》[2]中混合痔的诊断标准。混合痔主要表现为内痔、外痔的综合临床症状,严重者表现为环状痔脱出,内痔和外痔的临床表现如下。内痔主要症状为出血和脱出,部分患者可并发血栓、嵌顿、排便困难等症状。内痔病情分级可分为4级,1级为便时带血,便后出血即止,无痔脱出症状;2级常发便血症状,排便时有痔脱出症状,便后还纳;3级常见便血,排便甚至久站、咳嗽、劳累过后即可发生痔脱出并需通过手进行还纳;4级常见便血,持续有痔脱出症状,用手主动还纳后仍易脱出。外痔主要表现为肛门部软组织团块,患者可感肛门不适、瘙痒以及异物感,并发炎症、血栓时有痛感。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中混合痔的诊断标准。混合痔发生于同一方位齿线上下,形成一体的静脉曲张团块。诊断依据包含①便血及肛门部肿物,患者可有肛门异物感、肛门坠胀感、痛感等;②可伴发肛门局部分泌物和瘙痒感等;③肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下亦可为赘皮）。中医辨证类型为脾虚气陷证。辨证要点包含肛门坠胀,肛内肿物外脱需手法复位,便血色鲜或淡,可出现贫血;面色少华,头昏神疲,少气懒言,纳少便溏;舌淡胖,边有齿痕,舌苔薄白,脉弱。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准,中医辨证为脾虚气陷证;②患者年龄为20～60岁;③混合痔病情分级为3级和4级且已行混合痔外剥内扎术;④术后麻醉药效退去后主诉疼痛严重（疼痛视觉模拟量表评分≥4分）;⑤无止痛药过敏史;⑥意识清晰、可配合研究评估;⑦知悉本次研究内容并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有肝肾功能疾病、血液或免疫系统疾病、恶性肿瘤等不适宜参与本次研究者;②处于妊娠期或哺乳期者;③有电针治疗禁忌证者。

2 治疗方法

两组患者入院后均行常规肛肠科检查并行混合痔外剥内扎术,术后行常规抗感染、补液、止血处理。

2.1 对照组

术后口服洛芬待因片（国药集团工业有限公司,国药准字H20020514,每片含布洛芬0.2 g与磷酸可待因12.5 mg）2片,6 h后续服1片。若患者伴有严重肛门水肿则给予口服地奥司明片（马应龙药业集团股份有限公司,国药准字H20066737,每片0.45 g）,每次2片,每日3次。

2.2 电针组

在对照组治疗基础上予电针治疗。取双侧足三里、大肠俞和承山,患者俯卧位,对穴位局部皮肤行常规消毒处理,用0.25 mm×50 mm一次性无菌针灸针直刺足三里、大肠俞和承山穴,刺入深度约1～2寸,行泻法至得气,得气后留针,于针柄处接入 SDZ-Ⅱ型电针治疗仪,疏密波,频率50 Hz,强度以患者耐受和微微有针感为宜,电针30 min。每日治疗1次。

两组患者均连续治疗5 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候评分[6]

治疗前后分别评估各项中医症状。肛门疼痛分为4个等级并分别计为0、2、4、6分。0分为无疼痛;2分为肛门轻微疼痛但可耐受、不影响休息和睡眠;4分为肛门持续疼痛、影响睡眠,但服用一般止痛药物后疼痛可缓解;6分为肛门持续性严重疼痛、影响睡眠,需通过肌肉注射杜冷丁、吗啡等止痛药物进行控制。肛缘水肿分为4个等级并分别计为0、2、4、6分。0分为无水肿;2分为仅有一处水肿且范围直径不超过1 cm;4分为有一处以上的水肿,水肿直径在1～2 cm;6分为有范围直径超过2 cm的一处或多处水肿。

3.1.2 实验室检测

治疗前后分别抽取两组患者晨起空腹静脉血5 mL,离心后取上清液待检测。采用酶联免疫分析法测定血清前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）和血清P物质（substance P, SP）含量;采用放射免疫法检测患者血清皮质醇（cortisol, COR）含量和促肾上腺皮质激素（adrenocor ticotropic hormore, ACTH）含量;采用酶联免疫吸附法检测患者血清中 C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）含量和白细胞介素（interleukin, IL）-6含量;采用酶联免疫分析法测定患者血清中β-内啡肽（β-endorphin, β-EP）含量。

3.2 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件对数据进行分析。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后中医证候评分比较

治疗前,两组肛门疼痛和肛缘水肿评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后肛门疼痛和肛缘水肿评分均较同组治疗前降低（P＜0.05）,且电针组治疗后肛门疼痛和肛缘水肿评分明显低于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后中医证候评分比较（±s，分）

组别例数肛门疼痛 t值 P值治疗前治疗后对照组 46 4.19±0.65 2.52±0.36 15.244 ＜0.001电针组 46 4.31±0.60 1.74±0.42 23.799 ＜0.001 t值 - 0.180 9.563 - -P值 - 0.360 ＜0.001 - -肛缘水肿 t值 P值治疗前治疗后3.83±0.68 2.14±0.56 13.012 ＜0.001 3.91±0.74 0.63±0.59 23.506 ＜0.001 0.540 12.590 - -0.591 ＜0.001 - -

3.3.2 两组治疗前后实验室检测指标比较

治疗前,两组血清 PGE2、SP、COR、ACTH、CRP、IL-6和β-EP含量比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后血清PGE2、SP、COR、ACTH、CRP、IL-6和β-EP含量均较同组治疗前降低（P＜0.05）,且电针组治疗后均明显低于对照组（P＜0.05）。详见表2～表8。

表2 两组治疗前后血清PGE2含量比较（±s，ng/L）

组别例数治疗前治疗后 t值 P值对照组 43 437.56±48.23 179.85±40.47 27.762 ＜0.001电针组 43 451.29±45.18 126.41±42.05 35.700 ＜0.001 t值 - 1.409 6.210 - -P值 - 0.162 ＜0.001 - -

表3 两组治疗前后血清SP含量比较（±s，µg/L）

组别例数治疗前治疗后 t值 P值对照组 43 10.23±2.16 4.39±1.14 16.217 ＜0.001电针组 43 10.17±2.03 2.51±0.97 23.092 ＜0.001 t值 - 0.137 8.519 - -P值 - 0.891 ＜0.001 - -

表4 两组治疗前后血清COR含量比较（±s，ng/mL）

组别例数治疗前治疗后 t值 P值对照组 43 269.56±27.14 224.46±24.68 8.338 ＜0.001电针组 43 268.84±30.22 189.39±25.14 13.708 ＜0.001 t值 - 0.120 6.752 - -P值 - 0.905 ＜0.001 - -

表5 两组治疗前后血清ACTH含量比较（±s，pg/mL）

组别例数治疗前治疗后 t值 P值对照组 43 65.63±2.43 51.65±2.56 26.863 ＜0.001电针组 43 65.27±2.69 43.35±2.37 41.468 ＜0.001 t值 - 0.150 16.136 - -P值 - 0.881 ＜0.001 - -

表6 两组治疗前后血清CRP含量比较（±s，ng/mL）

组别例数治疗前治疗后 t值 P值对照组 43 20.58±2.78 9.88±1.46 23.111 ＜0.001电针组 43 20.84±2.67 6.71±1.56 30.991 ＜0.001 t值 - 0.457 10.063 - -P值 - 0.648 ＜0.001 - -

表7 两组治疗前后血清lL-6含量比较（±s，ng/L）

组别例数治疗前治疗后 t值 P值对照组 43 85.64±8.08 72.21±8.56 7.738 ＜0.001电针组 43 85.39±8.19 66.37±8.49 10.935 ＜0.001 t值 - 0.147 3.285 - -P值 - 0.883 0.001 - -

表8 两组治疗前后血清β-EP含量比较（±s，ng/mL）

组别例数治疗前治疗后 t值 P值对照组 43 24.47±2.16 20.60±1.72 9.506 ＜0.001电针组 43 24.25±2.23 18.35±1.79 13.994 ＜0.001 t值 - 0.481 6.147 - -P值 - 0.632 ＜0.001 - -

4 讨论

术后疼痛是混合痔患者术后最常见的并发症之一,由于肛周解剖结构不同于其他机体组织,肛门齿线下受脊神经支配,而肛提肌、括约肌以及周围皮肤均有脊神经分布导致脊神经受刺激后肛门痛觉较敏感,括约肌发生痉挛,同时肛管内压力升高导致血液循环障碍引发肛周组织缺血缺氧,加重疼痛[6-8]。西医对于混合痔术后镇痛的治疗方法主要分为术式改进、超前镇痛、自控镇痛等,但仍不可避免术后疼痛以及过量镇痛药物给机体带来的负面影响。

中医学认为痔疮的发病主要与风、湿、热邪等外邪侵体以及饮食不节、劳倦多度、情志受损等内因等综合影响有关,脾胃损伤和机体运化失常导致气血运行不畅,瘀血浊气积滞于魄门而发为痔疮。痔疮术后疼痛则多归属于“金伤”“痛证”范畴,手术戗伐可致肌肤腠理损伤,气血亏虚,血行无力,故瘀滞不通、瘀血闭阻于经脉,发为疼痛[9-10]。针刺疗法是根据中医腧穴学为基础理论选取特定穴位并通过刺激以达到调气活血、疏通经络的疗效的中医外治法之一,而电针疗法则在此基础上通过模拟与人体生物电相似的微量脉冲电流形成对穴位的刺激以达到更好的疗效[11-12]。本次研究选择的穴位为足三里和双侧大肠俞、承山穴,足三里位于小腿外侧,属足阳明胃经,是通经活络、健脾宜肠、益气养阴之穴。现代医学研究表明,针刺足三里后可通过腓深神经和胫前动脉壁的神经丛传递信号冲动至脊神经,且其下分布了密集的血管以及神经和神经感受器,对于理气、止痛具有较好的疗效[13];大肠俞为大肠转输之处,属足太阳膀胱经,具有理气导滞、清热通里的功效[14];承山穴在《灵枢·经别》中记载“别入腘中,其一道下尻五寸,别入于肛”,根据中医学“经脉所过,主治所及”观点,承山穴具有清热利湿、疏导肛门气血积滞、舒筋解痉之效[15]。

本次研究结果表明,电针组患者治疗后肛门疼痛评分和肛缘水肿评分低于对照组,说明电针治疗对于患者术后的镇痛效应以及消肿抗炎疗效较好。电针组治疗后患者血清PGE2含量以及SP含量等疼痛介质含量明显低于对照组,其中 PGE2产生痛感的作用机制为刺激局部神经末梢并激活传导通路从而影响神经对于痛感的敏感性,加重痛感,而 SP主要分布于神经纤维组织内,在机体应激反应增强的情况下大量分泌,具有传导疼痛信号的作用[16-20],PGE2含量以及 SP含量的降低进一步表明电针疗法对于患者的术后镇痛疗效。由于麻醉药物的应用、手术创伤等刺激可引起患者手术期间应激反应增强,而应激反应受交感神经、肾上腺素、血管紧张素以及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统调控,在手术操作和药物的刺激下患者交感神经兴奋刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统分泌皮质醇,血清中含量可达一般情况下的3～5倍,且促肾上腺皮质激素可调节皮质醇的分泌,丘脑下部接收到创伤刺激信号后分泌促皮质释放因子并传递至垂体前叶,促进垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素,一般情况下皮质醇和促肾上腺皮质激素代谢较缓慢,而在创伤应激后肾上腺皮质-垂体轴负反馈平衡破坏而表现为异常升高,反映机体应激反应加强[21-25]。电针组治疗后血清COR、ACTH含量以及炎症因子 CRP含量均低于对照组,说明电针疗法可有效缓解术后患者应激反应和炎症反应。β-内啡肽分布于下丘脑和垂体,是一类内源性吗啡,当机体处于应激反应下其释放增多,可与吗啡受体结合并参与镇痛、呼吸、体温、心血管活动等调控,机体受到外源性刺激初期时β-内啡肽大量分泌释放入血以产生镇痛效应,随着刺激程度的缓解其含量将逐渐下降,因此β-内啡肽含量反映患者疼痛程度和镇痛疗效[26-29]。电针组治疗后β-内啡肽含量低于对照组,说明电针疗法对于患者的镇痛疗效较好。

电针足三里对混合痔术后疼痛具有较好的镇痛作用,可有效降低血清中疼痛介质含量,缓解炎症应激反应,其作用机制可能与促进β-内啡肽含量降低有关。