无创正压通气辅助踏车运动在稳定期重度慢性阻塞性肺疾病患者中的应用及疗效观察

韩颖明 张欣玉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)临床主要表现为不同程度的气流阻塞，患者由于肺组织弹性回缩势能降低,若想恢复其吸气储备或深吸气量,仅能通过正压通气实现[1-3]。随着医疗技术的快速发展,无创正压通气辅助重度COPD患者重建深慢呼吸、减轻气道阻力和充气程度成为可能[4-7]。但由于单纯性正压通气患者其局部呼吸肌群的肌力仍未得到增强,甚者长期依赖正压通气还会导致呼吸肌、外周肢体肌群和心肌收缩效能的下降,导致CODP病情反复[8-9]。基于COPD病情的复杂性和康复措施的持久性，探寻最佳的康复方法有助于综合改善患者病情，本研究对2014年7月～2015年9月我科收治的120例COPD患者进行了临床对照研究。

对象与方法

1.对象：纳入2014年7月～2015年9月于我科住院的稳定期重度COPD患者120例。COPD的诊断标准参照GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议(2011年)。纳入标准[10-11]：(1)年龄30～60岁；(2)近期无COPD急性发作；(3)近期未调整或停用COPD治疗药物；(4)既往未进行过康复训练；(5)近期无呼吸道或肺部感染；(6)胸部既往无严重创伤或手术史。排除标准：(1)支气管扩张；(2)结核菌素试验结果为阳性；(3)有肢体功能障碍；(4)有心力衰竭等心血管疾病。采用随机数字表将120例患者分为通气组、运动组及联合组，每组各40例。本研究通过我院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。

2.方法：

(1)治疗方法：3组患者住院期间均服用相同厂家同等规格的药物,均给予同等级别的护理(用氧指导、生活指导、感染控制等)。通气组患者接受无创正压通气治疗,具体方法为：将呼吸机参数设置为S/T模式,氧浓度为35%左右,呼吸频率为18次/分钟。治疗开始后，医护人员逐步增加辅助吸气的压力,增加至15 mmHg后停止增压。每间隔1天进行1次通气,通气时间大约16分钟[12]。运动组患者接受无创正压通气治疗的同时接受缩唇锻炼及踏车运动治疗。缩唇锻炼：叮嘱患者紧闭双唇而后用力吸气并屏气维持2秒,而后缩唇缓慢进行呼吸,持续锻炼5分钟,每天锻炼2次；(2)踏车运动：使用的踏车为Cat eye Ergociser自行车(日本,型号EC-1600),运动前要叮嘱患者进行静态伸展运动,准备完善后开始踏车,负荷从0瓦开始逐步(每间隔3分钟)增大到预设功率，同时要求患者在踏车期间,保持呼吸的节律性,每次踏车持续25分钟,每天进行1次,具体时间长短可根据患者耐受力的表现而适当调整[13]。联合组患者同时接受无创正压通气和踏车运动治疗,两种方法间隔进行,单日进行通气治疗,双日进行踏车运动。

(2)观察指标：收集所有患者入院时的一般临床资料，包括性别、年龄、病程、吸烟史及GOLD分级。在入院时及治疗后7天、15天、30天进行疗效相关指标的采集，具体包括：①肺功能和血氧指标：由专业技师操作肺功能仪(耶格,德国),记录用力肺活量(FVC)、第一秒肺活量(FEV1)、深吸气量(IC)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。测试均于当日上午10∶00左右完成。②运动耐受性测试：用递增功率自行车测试,收集指标包括：运动功率耐受时间(Tlim)、最大公斤摄氧量(VO2max@kg)、呼吸储备(RR)、动态过度充气量(DH)、COPD评估量表(CAT)评分；同时使用Borg量表评定患者等时点上主观呼吸的困难程度[14-15]。③呼吸困难程度：用呼吸困难指数(mMRC)对患者呼吸困难程度进行具体评价,共分为0～4级,级别越高表示呼吸困难的表现越严重[16-17]。④6分钟步行试验：用以衡量其心肺功能状态。⑤临床疗效：参照林文基等[8]文献中对临床疗效的具体评定方法,分为显效、有效、无效。总有效率(%)=[显效例数(例)+有效例数(例)]/总例数(例)×100%。

结 果

1.3组患者一般临床资料比较：3组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。 2.3组患者治疗前后肺功能和血氧指标比较：治疗后7天、15天、30天，3组患者肺功能和血氧等指标比较差异均有统计学意义，治疗后30天联合组FVC、FEV1、IC、PaO2均高于同期运动组和通气组，PaCO2低于同期运动组和通气组(P<0.05)。见表2。

3.3组患者治疗前后运动耐受性测试结果比较：治疗后30天联合组患者Tlim、RR高于同期通气组和运动组，Borg评分、DH、CAT评分均低于同期通气组和运动组(P<0.05)。见表3。

4.3组患者治疗后呼吸困难程度及6分钟步行试验结果比较：治疗后30天3组患者呼吸困难程度及6分钟步行距离比较差异均有统计学意义，联合组患者mMRC分级低于通气组和运动组，6分钟步行距离高于通气组和运动组(P<0.05)。见表4。

表1 3组患者一般临床资料比较[例,(%)]

表2 3组患者治疗前后肺功能和血氧指标比较

表3 3组患者治疗前后运动耐受性测试结果比较

表4 3组患者治疗后呼吸困难程度及6分钟步行试验结果比较

5.3组患者临床疗效比较：3组显效、有效、无效患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。联合组患者有效患者比例高于运动组，无效患者比例低于运动组(P<0.05)。联合组患者总有效率高于通气组和运动组，通气组患者总有效率高于运动组(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者临床疗效比较[例，(%)]

讨 论

COPD患者活动能力受限,生存质量往往欠佳,加之病情具有渐进性和反复性的特点,给患者本人及家庭带来了巨大的困扰和经济负担[17]。研究发现,治疗后30天，联合组FVC、FEV1、IC、PaO2均高于同期运动组和通气组，PaCO2低于同期运动组和通气组，说明3种治疗方法对重度COPD患者的病情均有缓解作用,而联合组同时采用了无创正压通气和踏车运动两种治疗方法,其对患者肺功能的改善作用更佳。因为无创正压通气作为辅助治疗手段可及时给予患者呼吸末的正压，从而缓解了重度COPD患者使用呼吸机的疲劳,瞬间增大患者肺泡通气量[18]。

本研究还发现,治疗后30天联合组患者Tlim、RR高于同期通气组和运动组，Borg评分、DH均低于同期通气组和运动组。理论上来说,随着锻炼时间和强度的提升,患者各项耐受能力指标监测结果将会得到巨大提升[12]。但第15天时,3组患者各项耐受力监测指标比较差异均无统计学意义，可能与重度COPD患者康复锻炼中期存在锻炼疲劳有关。呼吸肌长期接受应激和锻炼,容易出现疲乏状态,从而导致耐受能力的短暂下降。因此,患者在连续接受正压通气和踏车训练时,应根据其体力状况及恢复程度来调整康复计划,避免因为过度运动或治疗引发一系列不良反应，进而影响患者的康复速度[19]。本研究结果还显示，治疗后30天联合组患者mMRC分级低于通气组和运动组，6分钟步行距离高于通气组和运动组，提示3种不同治疗方法对COPD患者耐受性的形成是有明显差别。进一步分析联合组的优势,单纯通气治疗能改善患者通气功能,但无法改善机体运动功能,而运动组侧重于单纯性的运动训练,患者短期大量运动极易引发疲劳感,部分COPD患者因机体无法耐受而中途放弃治疗。联合组则综合应用了通气治疗及运动治疗方法，通过这种交叉式的循环运动,一方面能改善患者机体功能,主观层面提升其代偿能力；另一方面,通过客观技术借助呼吸机进行通气则能更好地改善患者血氧现状。3组患者治疗后6分钟步行距离的差异一方面与患者体力储备、运动耐受能力的差异有关,另一方面与踏车运动增强了患者下肢的支撑力量,有助于促进其早日下床和下肢的运动功能。本研究结果发现患者各项耐受力检测指标结果比较差异均无统计学意义,可能与重度COPD患者康复锻炼中存在疲劳有关,具体原因还需进一步探究。