氨甲环酸联合围手术期整体干预应用于单侧全膝关节置换术患者中的临床效果

邹海兰，丁德刚

（射阳县人民医院骨科，江苏 盐城 224300）

随着人工关节置换技术与材料的进步，单侧全膝关节置换术在重度膝关节疾病中的应用较为广泛，但手术创面较大且术中应用止血带，可导致术后失血量增加，影响患者预后。同时如何预防全膝关节置换术围手术期的深静脉血栓，处理好抗凝与抗纤溶的平衡是目前临床需要重点关注的问题。氨甲环酸为止血药物，可抑制纤维蛋白与纤溶酶原和纤溶酶的结合，从而发挥止血的作用，但应用该药物的同时可使深静脉血栓的发生风险增大[1]。利伐沙班属于一种新型的抗凝药物，临床上多被用于预防全膝关节置换术后深静脉血栓的形成，效果显著[2]。围手术期整体干预通过对患者术前、术中、术后进行干预，可增加关节活动度，缓解患者术后疼痛感，促进患者术后康复[3]。基于此，本研究旨在探讨氨甲环酸联合围手术期整体干预对单侧全膝关节置换术患者膝关节功能与凝血功能指标的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2021年5月射阳县人民医院收治的60例单侧全膝关节置换术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（30例）和研究组（30例）。对照组患者中男性17例，女性13例；年龄49～79岁，平均（65.02±6.08）岁；体质量指数（BMI）19～28 kg/m2，平均（23.30±1.18） kg/m2；左侧置换 14例，右侧置换16例；术前Kllgren-Lawrence分级[4]：Ⅱ级12例，Ⅲ级18例。研究组患者中男性15例；女性15例；年龄 46～81岁，平均（64.52±6.20）岁；BMI 20～29 kg/m2，平均（23.62±1.37） kg/m2；左侧置换12例，右侧置换18例；术前Kllgren-Lawrence分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级16例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），可进行组间对比。纳入标准：初次行单侧膝关节置换术者；术前凝血功能正常者；术前双下肢静脉彩色多普勒超声未见异常者等。排除标准：近期服用抗凝药物者；对本研究使用药物存在禁忌证者；合并严重心脑血管疾病者等。本研究在射阳县人民医院医学伦理委员会审核批准下实施，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗与护理方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均由同一手术小组进行单侧全膝关节置换术治疗，术中患者采用屈膝位，于膝关节正中行切口，旁侧入路，植入人工膝关节假体并固定，于患肢根部绑止血带，其压力控制在300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在手术切口关闭、放置引流管后，将止血带松开。研究组患者在止血带松开前15 min向关节腔内注射氨甲环酸注射液（成都第一制药有限公司，国药准字H51021962，规格：5 mL：0.5 g），30 mg/kg体质量，将药物与0.9%的氯化钠溶液中混匀至50 mL后注射；对照组患者则给予50 mL 0.9%的氯化钠溶液。两组患者均于术后6～12 h内口服利伐沙班片（浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字H20213184，规格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d，持续应用15 d。

1.2.2 护理方法 两组患者均接受围手术期整体干预：①术前干预。与患者亲切耐心交流，将手术目的、医保政策、术后并发症、术后效果制成宣传单并向患者发放，缓解患者心理顾虑，必要时可由心理科医师进行沟通疏导；同时做好术前各项准备工作，包括营养准备、皮肤清洁准备等。②术中干预。护理人员详细清点手术器械，协助手术顺利进行；巡回护士在手术室内再次对患者进行心理护理，术中密切观察患者生命体征，并控制手术室人数。③术后护理。术后密切观察患者情况，包括下肢感觉、各项生命体征，将患肢高于心脏30 cm左右摆放，冰袋冷敷镇痛，必要时遵医嘱应用止痛药，同时做好导尿管、引流管的相关护理；术后鼓励患者进行早期的康复训练方案，包括侧股肌、臀肌锻炼、悬吊运动；在确认假体稳固后，可行膝关节、髋关节小范围活动，及时了解患者病情变化并据其调整运动方案。两组患者均干预至出院。

1.3 观察指标 ①比较两组患者失血相关指标，包括总失血量、隐性出血量及输血量，总失血量=术前血容量×（术前红细胞压积 - 术后红细胞压积）；隐性失血量=失血总量 - 显性失血量+异体输血量+自体血或引流血回输量。②术前、术后3 d采集两组患者空腹静脉血5 mL，采用全自动凝血分析仪检测活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及纤维蛋白原（Fg）水平。③术前、术后7 d根据美国膝关节协会评分（AKSS）[5]、膝关节活动度评估两组患者膝关节功能，采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评分评估患者疼痛程度。AKSS包括疼痛50分，关节活动度25分，稳定性25分，上下楼梯50分，走路50分，总分200分，得分越高，表明膝关节功能恢复越好；膝关节的屈曲运动通常可以达到145°，膝关节伸直的时候大腿和小腿通常在一条线上，膝关节活动度越大，膝关节功能恢复越好；VAS分值范围为0～10分，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度痛苦，得分越低表明患者膝关节疼痛越轻。④比较两组患者术后住院期间创口渗血、肺栓塞、下肢深静脉血栓、皮下瘀斑等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件处理文中数据，术后失血相关指标、凝血功能指标、膝关节功能VAS评分等指标为计量资料，以(±s)表示，采用t检验；并发症发生情况为计数资料，以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 失血相关指标 研究组患者总失血量、隐性出血量及输血量均显著少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表 1。

表1 两组患者失血相关指标比较( ±s , mL)

表1 两组患者失血相关指标比较( ±s , mL)

组别 例数 总失血量 隐性出血量 输血量对照组 30 816.10±41.40 562.45±21.75 659.65±44.32研究组 30 525.69±36.41 218.07±17.03 511.73±40.02 t值 28.851 68.283 13.568 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 凝血功能指标 术前、术后3 d两组患者间，以及术前与术后3 d同组间APTT、TT、Fg比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表 2。

表2 两组患者凝血功能指标比较( ±s)

表2 两组患者凝血功能指标比较( ±s)

注：APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；Fg：纤维蛋白原。

组别 例数 APTT(s) TT(s) Fg(g/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 30 28.65±3.40 28.46±4.39 11.06±1.57 11.14±2.32 3.76±1.07 3.73±0.87研究组 30 28.73±3.35 29.43±4.54 10.97±1.65 11.31±2.58 3.64±0.76 3.82±0.78 t值 0.092 0.841 0.216 0.268 0.501 0.422 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 膝关节功能、VAS评分 与术前比，术后7 d两组患者AKSS、膝关节活动度均显著升高，且研究组显著高于对照组，两组患者VAS评分均显著下降，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节功能、VAS评分比较( ±s , 分)

表3 两组患者膝关节功能、VAS评分比较( ±s , 分)

注：与术前比，*P ＜ 0.05。AKSS：美国膝关节协会评分；VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 AKSS(分) VAS(分) 膝关节活动度(°)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 30 38.59±4.62 46.13±3.53* 3.54±0.57 3.06±0.44* 65.50±4.63 73.60±5.48*研究组 30 38.58±4.67 56.11±3.54* 3.65±0.54 2.54±0.68* 64.48±4.64 81.63±7.53*t值 0.008 10.934 0.767 3.517 0.852 4.723 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症 研究组患者并发症总发生率低于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

单侧全膝关节置换术成为治疗重度膝关节疾病的标准手术之一，该手术可有效地缓解疼痛，重建关节功能，但由于行该手术治疗的患者多为中老年人，身体的各项机能较差，因此对于失血的耐受能力较差；同时，由于手术创伤较大，从而导致手术过程中出血量较多，进而影响患者术后膝关节功能的恢复，增加术后并发症的发生风险。

临床研究显示，单侧全膝关节置换术围手术期失血的原因在于患者由于手术创伤，机体纤溶现象及病理状态下的纤维蛋白分解、血管通透性增加所致[7]。因此多数学者认为，可使用抗纤溶药物来减少单侧全膝关节置换术围手术期失血量[8-9]。氨甲环酸具有与赖氨酸相似的化学结构，可通过竞争性抑制纤溶酶或纤溶酶原与纤维蛋白赖氨酸残基的结合，促进血小板的凝集抑制与凝固因子的分解，进而抑制纤溶酶原激活或纤溶酶的功能，抑制机体溶血，进而达到止血的效果，有效减少术中和术后出血；同时局部应用于关节腔内，使得机体对其吸收较少，因此不影响患者的凝血功能[10]。但在使用氨甲环酸的过程中，其抗纤溶作用可使下肢深静脉血栓形成的风险增加，因此目前较多学者认为，可在使用氨甲环酸后的6～12 h内采用抗凝药物治疗[11-12]。以往多采用低分子肝素治疗，但使用期间需调整剂量，且患者出院后依从性较差。利伐沙班作为一种新型的抗凝药物，其通过内源性与外源性途径活化X因子为Xa因子，在凝血级联反应中发挥重要作用，且在治疗期间不需要对剂量进行调整，患者依从性较好。采用围手术期整体干预可针对性改善单侧全膝关节置换手术患者的心理状况，并通过术前充分准备、术中良好配合、术后积极防治多种并发症，并指导患者科学运动，有助于改善单侧全膝关节置换手术患者预后[13]。本研究结果显示，研究组患者总失血量、隐性出血量及输血量均显著少于对照组，组内、组间凝血功能指标比较，差异均无统计学意义，提示氨甲环酸联合围手术期整体干预可在不影响机体凝血功能的前提下，减少单侧全膝关节置换术患者失血量。

同时本研究中，术后7 d研究组患者AKSS、膝关节活动度均显著高于对照组，VAS评分显著低于对照组，提示氨甲环酸联合围手术期整体干预可有效改善单侧全膝关节置换术患者膝关节功能，其原因可能在于，氨甲环酸可通过减少术后出血和血液的渗出，抑制单侧全膝关节置换术患者皮下血肿的形成，使局部组织张力降低，降低创面感染的风险，促进创面快速愈合，进而恢复患者膝关节活动范围，减轻疼痛，达到改善膝关节功能的作用[14]。而本研究通过进一步观察发现，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，表明应用氨甲环酸并未增加单侧全膝关节置换术患者下肢深静脉血栓的发生风险，同时不会增加其他并发症的发生，安全性良好。

综上，氨甲环酸联合围手术期整体干预可有效减少单侧全膝关节置换术患者失血量，改善患者膝关节功能，减轻疼痛程度，且对凝血功能影响较小，安全性良好，具有较高的临床应用价值。