高渗盐水治疗重型颅脑损伤疗效及安全性评价

王耿焕 褚闻来 褚正民 沈建国 沈和平*

高渗盐水在1988年首次报道用于治疗难治性颅内高压以来，其在临床上的应用越来越广泛，已成为目前研究的热点，本文对高渗盐水对重型颅脑损伤的疗效及安全性进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月至2018年1月本院重型颅脑损伤患者113例，其中男87例，女26例；年龄18～80岁，平均年龄（56.5±13.2）岁。致伤原因：交通伤79例，高处坠落伤15例，摔伤10例，重物砸伤9例。纳入标准：（1）有颅脑损伤史，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分～8分；（2）未合并严重基础疾病或严重复合伤；（3）年龄18～80岁；（4）外伤后24 h内入院；（5）入院时血钠浓度在125～150 mmol/L；（6）家属签署知情同意书。排除标准：（1）入院时已无自主呼吸、全身器官功能衰竭；（2）合并有心、肾、肝等严重基础疾病或严重复合伤。随机分为对照组（57例）与观察组（56例）。两组患者入院时年龄、性别、GCS评分、NSE差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本项目经本院伦理委员会批准。

表1 两组患者性别、年龄、GCS评分、NSE浓度比较

1.2 方法 两组患者均接受神经外科常规治疗，包括开颅手术、颅内压监护、止血、营养神经、保持呼吸道通畅、防治各种并发症等治疗，两组患者均常规用甘露醇降颅内压，患者颅内压＜20 mmHg，不用甘露醇或用20%甘露醇125 mL快速静脉滴注，1次/12 h；当颅内压≥20 mmHg时，给予20%甘露醇125 mL，1次/8 h；当患者颅内压≥30 mmHg时，给予20%甘露醇125 mL，1次/4～6 h。观察组在外伤24 h内加用3.0%高渗盐水500 mL，持续静脉滴注，约20 mL/h，共使用7 d，如治疗过程中血钠浓度＞150 mmol/L，则停止使用高渗盐水。

1.3 观察指标 观察两组患者伤后1周时GCS评分（1周内死亡患者计3分），血清神经元特异烯醇化酶（NSE）浓度（1周内死亡患者纳入最后一次NSE浓度），甘露醇总用量，脑梗塞发生率，6个月时预后良好率（按格拉斯哥预后评分，4～5分为预后良好，1～3分为预后不佳），死亡率，以及伤后1周内低血压、血清脑钠肽（BNP）、电解质紊乱（血钠＜130或＞150 mmol/L，血钾＜3.0 mmol/L或＞5.5 mmol/L）、肝功能异常（肝酶升高）、肾功能异常（肌酐尿素氮升高）、凝血功能异常（部分凝血活酶时间延长＞10 s或凝血酶原时间延长＞3 s）等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以%表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组伤时1周GCS评分，NSE，甘露醇用量均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。伤后1周两组低血压，BNP，电解质紊乱，肝肾功能异常，凝血功能异常等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者伤后1周时GCS、NSE、甘露醇总用量、脑梗塞、预后良好率、死亡率比较

表3 两组患者低血压、BNP、电解质紊乱等指标比较

3 讨论

重型颅脑损伤占所有脑损伤的20%左右，而绝大部分重型颅脑损伤均合并颅内压升高。颅内高压不仅与颅脑损伤的预后密切相关，且常是唯一可控的中枢因素［1］。控制颅内压是一个复杂的多元化治疗，包括手术减压、过度通气、镇痛镇静、脱水疗法、脑脊液引流等。甘露醇作为高渗性降颅内压药物在临床广泛应用，但可引起肾功能不全，电解质紊乱，反跳性脑水肿等严重的副作用。

高渗盐水治疗颅脑损伤近年来又有新进展，高渗盐水具有明显的渗透作用，可明显增加血管内渗透压，提高脑血管内与组织间隙的渗透压梯度，促进脑组织水分吸收，扩充血容量，升高平均动脉压，改善脑灌注，减轻脑水肿，有效降低顿内压［2-4］。研究发现高渗盐水能减少脑脊液生成，提高平均动脉压，改善脑血流，缩小梗死灶［5］。有研究发现高渗盐水还可调节神经血管功能，可能通过对血管内皮细胞及红细胞脱水使红细胞更易通过脑毛细血管，从而减轻内皮细胞水肿，降低血液黏度，减少毛细血管阻力，从而提高脑组织灌注血流量［6］，高渗盐水能降低炎性细胞在血管内的黏附、激活，减少氧自由基和细胞因子释放，进而减轻血管内皮损伤［7］，SAKELLARIDIS 及 MANGAT 等［8-9］认为，高渗盐水和甘露醇对治疗颅内高压均有效，但二者比较，高渗盐水降低颅内压的作用更持久，反弹更少。本研究发现，高渗盐水治疗重型颅脑损伤，能提高伤后1周GCS评分，降低NSE浓度，减少甘露醇用量。

尽管高渗盐水在临床治疗过程中具有其独特的优越性，但文献报道，高渗盐水也有一定的不良反应，包括电解质紊乱、心功能不全、肾功能损害、凝血障碍，甚至脑桥中央髓鞘溶解［10］。本资料结果显示，高渗盐水在电解质紊乱、心功能不全、肝肾功能损害、凝血障碍等方面与对照组比较差异无统计学意义，也未发现有患者出现脑桥中央髓鞘溶解症。