关节镜下松解术联合富血小板血浆对肩关节周围炎患者活动度及复发风险的影响

张威 段万礼 朱江 章年年 罗益文

肩关节周围炎是一种病因不明的临床综合征，发病率约2%～5%，女性多于男性。患者常表现出肩周广泛疼痛，肩关节活动受限，日常活动及生活质量降低［1］。近年来，随着关节镜技术的发展，关节镜下松解术成为治疗肩关节周围炎的主要手术方式，术后患者肩关节功能获得最大程度恢复［2］。但约42.2%的患者术后出现肩关节粘连，引起复发［3］。既往有学者将糖皮质激素联合关节镜下松解术以降低患者术后炎症状态及复发情况，但效果不理想［4］。富血小板血浆（PRP）是一种含有高密度血小板的自体血浆，具抗炎作用，被用于较多肌肉、骨骼疾病。本文探讨关节镜下松解术联合PRP对肩关节周围炎患者活动度及复发风险的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月至2019年12月本院肩关节周围炎患者50例，纳入标准：①符合肩关节周围炎诊断标准［5］；②年龄40～60岁，首次发病，肩部疼痛呈持续性加重，病程＞3个月。排除标准：①肾功能、凝血功能障碍者；②有肩关节手术史或外伤史；③肩关节骨折、脱位、肩袖撕裂、盂唇损伤或钙化性肌腱炎；④合并全身关节炎，如风湿性关节炎者、骨结核等；⑤近期使用免疫抑制剂、抗生素；⑥依从性差者。随机分为联合组与对照组，每组各25例。两组患者在基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法 （1）对照组：行关节镜下松解术治疗。术中经斜角肌间隙神经阻滞联合全身麻醉后予患侧肩关节手法松解，禁忌暴力，活动度增加后，取健侧卧位肩关节外展45°，向前15°牵引；沿后侧入路置入并在关节镜下依次检查盂肱关节、盂唇、关节囊情况，采用双后侧入路从后向前松解，或在长针导引下做前侧入路，后侧入路观察；前侧入路采用施乐辉气化电刀松解，重点松解盂肱上韧带/喙肱韧带复合体区域，以能在关节镜下清楚观察到喙突为准；然后沿盂唇边缘与关节囊的交界处，松解前侧关节囊及上方的关节囊；再在后侧入路观察，远端做下后侧入路，沿着盂唇边缘松解后侧及腋窝处的关节囊。松解腋窝处的关节囊时，要注意松解的区域及深度以免损伤深处的腋神经。最后从后侧入路进入肩峰下，清理增生的肩峰下滑囊，对于肩峰下间隙狭窄患者，予以肩峰成形。术后所有患者均由同一个康复理疗组按照相同的康复计划进行锻炼。（2）联合组：关节镜下松解术同对照组，并在术中予以富血小板血浆治疗。PRP制备：使用含1.5 mL ACD-A的抗凝管采集患者晨起空腹肘静脉血8.5 mL，后以RCF 1200 G的速度离心5 min使红细胞结块，然后以相同的速度离心10 min以获得血小板浓缩液，术中通过关节镜通道向关节腔内及肩峰下间隙内分别注射 2 mL PRP；术后在超声引导下向关节腔内分别注射 2 mL PRP，1次/2周，治疗3次。

1.3 观察指标 （1）于术前、术后1、3、6、12个月随访时，采集两组患者晨起空腹肘静脉外周血5 mL，采用酶联免疫吸附法测量患者金属基质蛋白酶-3（MMP-3）水平；（2）于术前、术后1、3、6、12个月随访时，采用VAS疼痛评分［6］评估患者疼痛情况，VAS评分总分10分，0分表示无痛，10分表示剧痛。（3）于术前、术后1、3、6、12个月时门诊随访时采用传统量角器测量两组患者双肩的内、外旋、内收、外展、屈曲和伸展角度，共测量3次，取平均值。（4）记录两组患者术后肩袖损伤、盂唇撕裂、肩关节继发性粘连等并发症的发生率及复发情况，将复发定义为患者经手术治疗后再次出现肩关节周围炎临床表现，包括肩部疼痛、肩关节活动受限等，X线检查示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失，甚至需再次治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者炎症因子水平比较 见表2。

表2 两组患者炎症因子MMP-3水平比较［μg/L，（x±s）］

2.2 两组患者VAS评分比较 见表3。

表3 两组患者VAS评分比较［分，（x±s）］

2.3 两组患者肩关节活动度比较 见表4。

表4 两组患者肩关节活动度比较［°，（x±s）］

2.4 两组患者术后并发症发生率及复发率比较 见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较［n（%）］

3 讨论

PRP是一种自体血浆的制剂，血小板浓度高于全血正常浓度，可提供超生理量必需生长因子的能力，刺激愈合潜力低的组织的修复，被广泛应用于肌肉骨骼医学中。MARTÍNEZ等［7］研究认为，PRP在早期通过激活MMP表现出促炎作用，随着时间的推移，炎症细胞因子和炎症标志物如PGE2的数量似乎减少，而肝细胞生长因子（HGF）增加，产生抗炎作用。OSCAR FEUSI［6］等在大鼠盂肱关节内注射PRP，8周后取肩部组织进行组织学分析，滑膜已不再增生，而是开始萎缩，镜下无炎症浸润，表明PRP可以缓解大鼠肩关节炎症反应，同时并未发现无任何副作用。

本资料结果显示，术后1、3、6、12个月联合组MMP-3水平低于对照组。AKBAR等［8］在肩关节周围炎患者病变局部发现大量炎性浸润，证实炎症是肩关节周围炎的基本病理机制之一。PRP是经自体外周血离心获得血小板浓聚物，血小板浓度可达全血的4～5倍，含多种高浓度生长因子，注入关节腔内及肩峰下间隙可快速形成富集生长因子的纤维血凝块，释放抗炎细胞因子，如转化生长因子β1、白细胞介素1Ra等，可抑制组织中炎症因子的表达［9］，有利于伤口愈合、血管生成和纤维母细胞成熟；也参与 caspase 3和NF-kB-p65的凋亡过程［10］，从而降低患者炎症反应，降低MMP-3水平。

本资料结果显示，联合组VAS疼痛评分低于对照组，肩关节活动度联合组高于对照组，表明关节镜下松解术联合PRP治疗肩关节周围炎可有效恢复患者肩关节活动度，降低患者疼痛评分。上述炎症反应可导致Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原从游离的肌成纤维细胞积累，最终导致患者出现肩关节疼痛及各个方向的运动受限。关节镜下松解术精确度高，在镜下直视操作，根据术前活动受限情况进行精确松解，恢复患者肩关节容积。PRP所含生长因子可填充损伤部位，起促进组织修复，也增加转化生长因子β1的mRNA水平，增强细胞黏附力、牵引力等加快损伤修复；继而诱导肌原性调节因子、胰岛素样生长因子-1肌肉同种型等mRNA和蛋白质表达水平的增加，表明 PRP 对组织损伤修复作用是通过肌原性途径以及调控受myomiRNAs和热休克蛋白调控的二级通路，参与组织再生。可通过抑制软骨细胞凋亡，并促进胞外基质的合成代谢，保护软骨细胞，利于缓解肩关节周围炎患者疼痛及术后肩关节活动度恢复。本资料结果显示，联合组并发症总发生率及复发率低于对照组。LIN［17］研究中比较PRP和透明质酸治疗效果，得出PRP 能够增加患者免疫功能，增强NK细胞活性，降低肩关节周围炎患者复发率；其认为PRP由自体血液制备，含多种高浓度免疫物质，可增强患者免疫功能。