复方利多卡因乳膏致儿童高铁血红蛋白血症1例并文献复习

钟瑜明 宋萍 温智新

深圳市儿童医院急诊科 510028

复方利多卡因乳膏又称为利多卡因丙胺卡因乳膏，是一种局部外用皮肤麻醉药，广泛运用于皮肤局部麻醉，比如皮肤科的局部皮肤美容及治疗，儿童包皮环切术，静脉穿刺以及腰椎穿刺等小手术。不良反应较少，大部分表现为局部皮肤的红斑、苍白、水肿等，伴有刺激性疼痛或瘙痒感，可快速消退，无需特殊治疗。严重时可表现为抽搐、缺氧、高铁血红蛋白血症，甚至肺出血、心跳停止等症状，治疗不及时可导致严重后果［1］。深圳市儿童医院急诊科成功救治1 例复方利多卡因乳膏致高铁血红蛋白血症合并抽搐的患儿，查阅相关文献，总结病例特点及转归，现报道如下。

1 病例资料

1、1 研究对象 患儿，女，3 岁1 个月，因“增生性瘢痕6 月余”于2021 年8 月23 日就诊于深圳市儿童医院皮肤科，拟行激光治疗。患儿既往2021 年1 月12 日因开水烫伤于深圳市儿童医院住院，诊断特重度烫伤（Ⅲ，72%），后出现增生性瘢痕，4 月18 日开始口服盐酸普萘洛尔片。无药物过敏史，无抽搐史，无外伤史，无G6PD 缺乏史，无特殊家族史。查体：体温37.1 ℃，脉搏120 次/min，呼吸24 次/min，体质量13 kg，血压118/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；外周血氧饱和度88%～92%，神志清楚，精神反应差，背部、臀部、双侧下肢大面积瘢痕，右上肢少许瘢痕。颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，口唇发绀，咽无充血、未见疱疹，呼吸不促，未见三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，未触及包块，无压痛，肠鸣音正常，四肢暖，末端发绀，毛细血管充盈时间约2 s，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性，膝反射及跟腱反射正常。

1、2 治疗经过 患儿外用5%复方利多卡因乳膏3 支（每支10 g）局部麻醉。1.5 h后出现抽搐，表现为神志不清，双眼上翻，口唇发绀，吐沫，四肢强直抖动，予咪达唑仑肌肉注射，肾上腺素肌注后，持续约5 min抽搐缓解，缓解后继续予供氧、心电监护、补液等治疗。实验室检查：血常规、肝功能、心肌酶、电解质、血糖正常。心电图提示窦性心动过速。完善血气分析（静脉血）无明显异常。患儿持续供氧下发绀无改善，结合病史，考虑复方利多卡因乳膏所致高铁血红蛋白血症，复查血气分析（动脉血）提示高铁血红蛋白17.3%，诊断高铁血红蛋白血症。予亚甲蓝注射液20 mg+5%葡萄糖注射液20 ml，10 min 泵入，1 h 后，患儿发绀逐渐改善，精神反应好转可，外周血氧饱和度稳定95%以上，复查血气分析（动脉血）提示高铁血红蛋白2.1%。予出院，嘱门诊随诊。

2 结 果

给予患儿止惊、供氧、亚甲蓝静滴治疗后，患儿发绀逐渐缓解，观察1 h 后精神反应可，复查高铁血红蛋白2.1%，予离院。

查询万方数据库、中国知网数据库、维普数据自建库至2021 年11 月的所有内容，检索式“摘要：高铁血红蛋白血症和利多卡因”。结果共2 篇文献，均为北京儿童医院报道，其中1 篇文献报道的病例与另1 篇文献重复，共4 例患儿。查询PubMed数据库自建库至2021年11月，语言为英语，年龄为0～18岁，检索式：（Methemoglobinemia［Title/Abstract］）and（Lidocaine［Title/Abstract］）和（Methemoglobinemia［Title/Abstract］）and（EMLA［Title/Abstract］），共报道患儿13 例。总结所有患儿的临床资料，具体见表1。

表1 复方利多卡因乳膏致高铁血红蛋白血症病例资料列表

3 讨 论

复方利多卡因乳膏每克含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg。每支的规格为10 g，具有使用简单方便、效果稳定的特点，广泛运用于局部麻醉。主要运用于儿科、皮肤科等科室。从总结的文献来看皮肤科占了最大的比例，17 例患儿其中12 例为皮肤科病例。在临床运用中，很多时候会出现超剂量使用的情况。从总结的病例来看，明确超剂量使用的病例为8例，占总病例的47%，其中用量超剂量6例，血药浓度超剂量的为2 例（＞5 mg/L）。明确用药在合理范围的患者仅3例，占总病例的18%。另6例用药量不详。探讨可能的原因，或许因为使用简单，部分人担心效果的问题而加大用量。另外说明书国内外也存在差异，国内说明书的用量说明：3个月以下婴儿不用，3～12月婴儿在16 cm2面积的皮肤最多涂用2 g 的乳膏，涂药时间大约1 h；1 岁以上的儿童大约1.5 g/10 cm2，小手术大约2 g，涂药时间至少1 h，最长5 h，大面积皮肤手术大约1.5～2 g/10 cm2，涂药时间至少2 h，最长5 h。国外说明书用法相比国内的说明书可操作性更强，具体见表2。

表2 国外利多卡因乳膏儿童用量推荐表

高铁血红蛋白是指正常血红蛋白分子含二价铁（Fe2+）被氧化成三价铁（Fe3+），失去携带氧气的功能。在正常情况下，人体内的高铁血红蛋白维持在1%以下。利多卡因和丙胺卡因均是酰胺类局部麻醉药物，能穿透完整的皮肤入血吸收。丙胺卡因的代谢产物邻甲苯胺，可抑制细胞内还原态烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）细胞色素B5 还原酶作用，阻碍高铁血红蛋白还原，是引起高铁血红蛋白血症的主要因素［1］。利多卡因及其代谢产物除可致高铁血红蛋白血症外，其代谢产物单乙基甘氨酰二甲苯胺、甘氨酰二甲苯胺可透过血脑屏障直接引起神经系统病变［1］。当高铁血红蛋白浓度为8%～12%时，可出现皮肤口唇发绀的临床表现；如果高铁血红蛋白浓度＞20%时，可能出现口唇发绀、头痛、头晕、抽搐等临床表现；如果高铁血红蛋白浓度为30%～40%时，患儿可出现病情急剧加重，危及生命［15］。本组18 例患者中，数据完整的患儿17 例，高铁血红蛋白浓度均＞8%，8%～20%为8 例，20%～30%为5 例，30%以上的4例。从总结的数据看，所有的患儿均出现了不同程度的口唇黏膜发绀，其中10 例表现为抽搐，1 例表现为头痛、视物模糊、行走不稳，2 例出现心脏骤停，1 例出现肺出血的症状。高铁血红蛋白浓度30%以上的病例有2 例仅出现发绀，另外2 例分别表现为发绀、抽搐和心跳骤停，并没有呈现随着高铁血红蛋白浓度的增高而临床表现加重的趋势，考虑可能与患儿的年龄、抽血的时机（是否为患儿的最高浓度）等因素有关。

高铁血红蛋白携氧能力下降，当出现高铁血红蛋白浓度增高时，血液携氧能力下降，人体出现缺氧的表现，需要积极治疗。2010年大不列颠爱尔兰麻醉协会制定的局部麻醉药严重毒性反应安全指南指出，出现中毒表现时，需要积极进行治疗［16］。首先停止局部麻醉药使用；其次保持气道通畅，给予100%氧气吸入，同时保证足够的肺部通气，必要时气管插管；再次及时开放静脉通路。利多卡因乳膏导致的高铁血红蛋白血症治疗方案类似，首先需要及时清除外用的利多卡因乳膏，并及时给予高浓度的氧气供应。如果出现抽搐、肺出血等并发症，积极止惊、呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗。降低高铁血红蛋白浓度的药物包括亚甲蓝和维生素C。亚甲蓝是一种氧化剂，可以使高铁血红蛋白氧化变成具有携氧功能的二价铁血红蛋白。文章指出当高铁血红蛋白浓度超过20%时，应该紧急使用亚甲蓝，使用剂量为1～2 mg/kg［15］。当监测高铁血红蛋白浓度下降不理想时，可以在1 h 后重复给药。但不能超量使用，当亚甲蓝过量时会出现溶血、呼吸困难和胸痛等不良反应。从我们收集的临床病例分析，共有12 例使用了亚甲蓝，效果良好，当出现发绀等症状时均可使用亚甲蓝，可以快速地缓解临床表现，获得较好的疗效。当患者合并G6PD 酶缺乏时，应该避免使用亚甲蓝，因为合并G6PD酶缺乏的患者使用亚甲蓝可能导致溶血，加重病情。合并G6PD酶缺乏的患者建议使用中等剂量的维生素C（300～1000 mg/kg，分次口服给药）。大剂量的维生素C 可以作为无法获得亚甲蓝药物时的备选药物。利多卡因乳膏致高铁血红蛋白血症的预后相对较好，如能及时发现并积极治疗可以快速获得好转。部分出现严重并发症的患者主要原因在于高铁血红蛋白浓度超高（30%以上）和缺乏短时间内的积极治疗。本组数据中，出现呼吸停止和肺出血的病例均属于这种类型。未出现死亡病例。

综上所述，利多卡因乳膏致高铁血红蛋白血症的主要病因在于超剂量使用，合理的使用药物是防止出现不良反应的关键，出现临床症状后积极地清除外用药物，积极给氧等支持治疗和使用亚甲蓝或维生素C 可以快速降低高铁血红蛋白浓度，预后较好。