宏基因二代测序技术鉴定停乳链球菌化脓性腰椎间盘感染1例

马双双 徐云杉 张锦洪 沈巍

1南京医科大学附属宿迁第一人民医院药学部，江苏 223800；2南京医科大学附属宿迁第一人民医院骨科，江苏 223800

停乳链球菌是一种需氧革兰阳性菌，常寄生在牲畜的口腔、阴道和皮肤等部位，导致牛、猪、羊等动物发生感染。该菌在特殊情况下也可感染人类，常发生在高龄、有基础疾病和长期使用免疫抑制剂的患者中［1］。目前国内停乳链球菌引起的人类感染鲜有报道，本文就1 例化脓性腰椎间盘感染，通过宏基因二代测序技术（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）鉴定为停乳链球菌并进行了有效的抗感染治疗的病例报道如下，以供临床参考。

1 病例资料

患者男，62 岁，因“腰痛伴双下肢放射痛1 月余”于2021年1月10日入住南京医科大学附属宿迁第一人民医院骨科。患者1 个月前无明显诱因下出现腰背部疼痛，表现为酸胀痛，久坐及劳累后加重，休息后可缓解，下肢放射痛及麻木感，无大小便功能障碍。曾于外院行CT 提示：L3～4、L4～5、L5～S1 椎间盘突出加膨出。为求进一步治疗，门诊拟“腰椎间盘突出”收住入院。病程中患者一般情况良好，食纳睡眠可，二便如常，体质量未见明显变化。患者既往糖尿病病史12 年，未规律服用降糖药物，血糖控制不详；高血压病史10 年，最高可达170/110 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），自行口服“北京降压0号”治疗，血压控制可。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏79 次/min，呼吸频率18 次/min，血压116/64 mmHg。专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突、棘突旁压痛及叩击痛（+），腰椎屈伸侧弯活动受限，双下肢直腿抬高试验50°（+）。双侧小腿后侧及足底皮肤感觉减退，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。1 月11 日实验室检查：白细胞（WBC）7.97×109/L（参考值：3.50～9.50×109/L），谷丙转氨酶（ALT）23 U/L，谷草转氨酶（AST）11 U/L，肌酐（Cr）88 μmol/L（参考值：57～111 μmol/L），血沉（ESR）59.72 mm/h（参考值：0～15 mm/h），C-反应蛋白（CRP）14.50 mg/L（参考值：0～8 mg/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.1%（参考值：4.1%～6.1%），肿瘤指标等无异常。1 月11 日腰椎核磁共振（MRI）（图1A）提示：腰5/骶1间隙破坏，高度降低，相邻椎体内水肿，椎管内可见脓肿形成，硬膜囊受压。怀疑结核可能，1 月13 日检查提示：结核杆菌抗体、结核感染T 细胞无阳性结果，排除结核感染。诊断修正为：腰椎间盘感染、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。

2 治疗经过和结果

患者完善诊断后予盐酸莫西沙星氯化钠注射液400 mg qd 静滴经验性抗感染治疗，同时予盐酸二甲双胍片0.5 g tid、硝苯地平控释片30 mg qd、利伐沙班片10 mg qd 等对症治疗。1 月22 日实验室检查：ESR 83.17 mm/h，CRP 45.40 mg/L，患者诉腰痛症状加重并向左下肢放射，腰部拒动，拇趾跖屈肌力下降，足底感觉减退，送外周血培养。1月25日腰椎MRI（图1B）对比1月11日腰椎MRI（图1A）提示病灶较前吸收不明显。1月27日实验室检查：ESR 98.29 mm/h，CRP 113.8 mg/L，同日血培养回报阴性。1月28日患者行椎间孔镜下椎间隙感染病灶清除、活检、灌洗引流术，术中取病变组织分别进行mNGS 和病理检查。1 月30 日拔出引流管时取尖端引流液送微生物培养，同日mNGS（由广州金域医学检验集团有限公司提供）回报结果：链球菌属（相对丰度59.29%）停乳链球菌（相对丰度40.4%），询问患者并无农场、乳品厂等接触史。临床药师通过查阅资料，建议予注射用青霉素160 万单位q8h 静滴抗感染治疗。2 月1 日病理结果回报：急性炎症及坏死改变。2 月2 日引流液培养回报阴性。2 月13 日实验室检查：ESR 33.91 mm/h，CRP ＜5 mg/L，患者腰痛及下肢放射痛明显好转。2 月22 日实验室检查：ESR 34.66 mm/h，CRP 11.70 mg/L，腰椎MRI（图1C）对比1月25日腰椎MRI（图1B）提示无明显脓性积液，患者出院。

患者3月8日门诊复查：ESR 15.39 mm/h，CRP ＜5 mg/L，腰痛消失，一般情况可，骨科门诊继续随访。3 月15 日患者门诊复查腰椎MRI（图1D）提示预后良好，目前患者情况良好，感染无复发。

图1 患者治疗前后同一平面腰椎核磁共振（MRI）矢状位影像图（T2抑脂像）。A：2021年1月11日，患者入院时腰5/骶1间隙破坏，高度降低，相邻椎体内水肿，椎管内可见脓肿形成，硬膜囊受压；B：2021 年1 月25 日，应用莫西沙星后腰5/骶1 间隙破坏，椎管内脓肿较前稍有减少；C：2021年2月22日，应用青霉素后椎体内水肿好转，椎管内脓肿消失；D：2021年3月15日，患者出院后随访，椎管内未见脓肿，预后良好

3 讨 论

化脓性椎间盘感染致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等阳性菌多见，阴性菌可见大肠埃希菌等［2］，停乳链球菌尚未见报道。由于早期缺乏特殊典型的症状，初诊较易延误。本例患者腰椎MRI 提示化脓性腰椎间盘感染，在排除结核、恶性肿瘤等脊柱疾病后，经验性予广谱抗菌药物莫西沙星进行抗感染治疗，治疗效果不佳，可能与此菌对莫西沙星敏感度较低有关。在已报道的停乳链球菌感染的人类中，均显示了对β-内酰胺类抗生素的敏感性［3］，对于此类感染者，应首选青霉素治疗［4］，皮试阳性者可选克林霉素、四环素、红霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺等药物。本例在mNGS诊断为停乳链球菌即使用青霉素治疗，门诊随诊患者腰痛症状消失，实验室感染指标、影像学均提示较前好转，表明治疗有效。除了抗菌药物，组织感染的及时清创和引流对治疗也有积极作用［2，5］。

本例患者入院后行椎间孔镜下椎间隙感染病灶清除、活检、灌洗引流术，并留取椎间隙组织送mNGS，48 h后明确了病原体为链球菌属停乳链球菌。在外周血培养是阴性的情况下，为提高检出率，术后取尖端引流液送微生物培养，结果为阴性。患者微生物培养结果均为阴性，说明血液、引流液等标本中可能无活菌残存，可能与标本送检前应用抗菌药物有关。潘春熹与吕立文［6］研究mNGS 检出病原菌的阳性率为92.3%，高于传统培养方法的42.3%，在使用抗菌药物的前提下，mNGS 的阳性率（91.3%）显著高于传统方法（43.5%），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。除了抗菌药物的影响，微生物标本的采集质量、采集部位、保存条件和送检时间等都会影响培养结果［7］。而mNGS 是通过DNA 检测病原体，受抗菌药物应用和上述条件影响小。

mNGS具有敏感性高、精确性强、检测时间短等优势，对真菌［8］、结核［9］、病毒［10］、厌氧菌［11］等诊断优势明显，且不受抗菌药物应用的影响，是病原体诊断新利器。既往报道中，mNGS 的临床应用包括中枢神经感染、血流感染、呼吸道感染、消化道感染、眼部感染［12-13］及化疗后感染［14］，但在骨科感染疾病中运用较少，目前仅有mNGS 用于诊断假体周围感染的报道［15-16］，尚未有mNGS 鉴定腰椎间盘感染的报道。但是，该技术同时具有一定的局限性，包括：（1）无法对检出的病原体进行药敏试验；（2）难以区分检出的病原体是定植还是感染；（3）单次检测费用高，临床实施中受限于成本、报销等。基于上述局限性，目前mNGS 还只是在其他病原体检测没有阳性结果的情况下选择的二线方法［17］。希望该项技术能够得到越来越多临床医生的重视，特别是急重症感染、罕见病原菌感染和诊断困难的感染患者中。同时，由于无法进行药敏试验，在准确鉴定的基础上予以正确的用药也非常重要。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。