老年食管癌VATS术后颈部吻合口瘘有关影响因素的Logistic回归分析与预测模型构建

赵 湘， 顾园园， 滕亚莉

(1.南通大学附属医院， 江苏 南 通 226001 2.江苏省连云港市第二人民医院， 江苏 连云港 222023)

食管癌全球高发高危恶性肿瘤，每年约有45万新发食管癌病例，且其发病率随着年龄增加而升高[1]。电视胸腔镜肺癌根治术(VATS)是治疗早期老年食管癌重要手段，但由于食管解剖及生理特殊性，术后易并发颈部吻合口瘘、肺部感染、喉返神经损伤，其中以颈部吻合口瘘最严重[2,3]。既往研究报道，食管癌术后颈部吻合口瘘发生率高达20%，死亡率高达50%[4]。近年随着医疗技术改进及医生经验积累，食管癌术后颈部吻合口瘘发生率明显降低，但一直未能避免，积极寻找食管癌术后颈部吻合口瘘影响因素，给予防治措施，有助于减少颈部吻合口瘘发生风险，改善预后。目前关于食管癌术后颈部吻合口瘘影响因素的研究多停留在单、多因素分析层面，本研究在此基础上创建Logistic回归预测模型，更加准确明确老年食管癌VATS术后颈部吻合口瘘影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象:选取2017年1月至2020年12月南通大学附属医院178例行VATS手术的老年食管癌患者，纳入标准：经病理学检查确诊食管癌；年龄≥60岁；均为早期，首次行VATS，均由同一医师团队完成；患者家属知晓本研究，自愿签署知晓同意书。排除标准：其他恶性肿瘤；近期接受重大手术治疗；肝、肾等功能异常；凝血异常；临床资料不完整。90例男，88例女；年龄60～80岁，平均(70.07±4.42)岁。本研究征得南通大学附属医院伦理委员会批准通过。

1.2研究方法:收集符合纳入条件的老年食管癌患者临床资料，涉及17个可能导致老年食管癌患者术后吻合口瘘的相关因素，即性别、年龄、体质量指数(BMI)、肿瘤累及范围、腹部手术史、病变位置、吻合方式、手术时间、术中失血量、术后第1天白蛋白水平、住院时间、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、术中低血压、术后肺部感染、术后新辅助治疗史、术后应用呼吸机、吻合口包埋。BMI：<18.5 kg/m2为低体重；18.5～23.9kg/m2为正常体重；≥24.0kg/m2为超重。取空腹外周静脉血2mL，离心取上清液，以放射免疫法测定白蛋白水平。术后肺部感染：表现为咳嗽、咳痰，连续痰培养有细菌或真菌生长；发热，需排除手术热所致；肺部查体可见实变体征，可闻及湿性啰音；白细胞计数<4×109L-1；胸部X线检查显示肺部感染影像学表现。术后吻合口瘘：①术后出现发热、气促、心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难、血氧饱和度降低、颈部异常分泌物、皮下组织积液及积气；②体温升高，心率加快，胸部叩诊呈浊音，呼吸音明显降低；③患侧气胸或液气胸表现，上消化道造影可见瘘口位置与大小；④细菌感染血象；⑤口服亚甲蓝后吻合口部切口有蓝色引流液；⑥CT显示胸腔或纵膈内较小的瘘；⑦胃镜检查可见瘘口位置。

1.3统计学处理:应用SPSS22.0处理数据，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，等级资料采用Ridit检验，将单因素分析中有统计学意义指标纳入多因素Logistic回归方程，基于Forward LR法得出可用于模型拟合的变量，构建Logistic回归模型，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术后颈部吻合口瘘发生率及单因素分析:178例行VATS手术的老年食管癌患者，术后颈部吻合口瘘发生率为14.04%(25/178)，纳入发生组，剩余153例纳入未发生组。两组腹部手术史、术后第1天白蛋白水平、住院时间、FEV1%、术中低血压、术后肺部感染、术前新辅助治疗史、术后应用呼吸机颈部吻合口瘘发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后颈部吻合口瘘发生率及单因素分析

2.2术后颈部吻合口瘘多因素分析:以老年食管癌患者VATS术后是否发生颈部吻合口瘘为因变量(是=1，否=0)，单因素中具有统计学意义指标作为自变量纳入Logistic回归方程分析，发现腹部手术史、住院时间≥16d、术后肺部感染、术后应用呼吸机是老年食管癌患者VATS术后颈部吻合口瘘危险因素，术后第1天白蛋白水平≥35g/L是老年食管癌患者VATS术后颈部吻合口瘘保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 术后颈部吻合口瘘多因素分析

2.3Logistic回归模型评价:对Logistic回归模型进行评价，似然比卡方(Likelihood ratio chi-square)=120.122，DF=10，P<0.001，即模型建立具有统计学意义。Wald检验，Wald卡方(Wald chi-square)=95.011，DF=10，P<0.001，即回归方程的系数差异有统计学意义。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示模型拟合效果较好，Chi-Square=6.911，DF=5，P=0.303。

图1 Logistic回归模型对术后颈部吻合口瘘发生的预测价值

2.4Logistic回归模型对术后颈部吻合口瘘发生的预测价值:采用Logistic回归模型统计分析数据集，得到术后颈部吻合口瘘发生的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线，AUC为0.926(95%CI：0.877～0.960)，当Logistic(P)>0.097时预测价值最优，预测敏感度为92.00%，特异度为80.26%。见图1。

3 讨 论

食管癌发病率居我国各类恶性肿瘤第5位，死亡率居各类恶性肿瘤第4位，一旦发现需及时采取外科手术治疗[5,6]。VATS虽能清除肿瘤病灶，拯救老年食管癌患者生命，但术后颈部吻合口瘘发生率高，经本研究统计分析发现，老年食管癌患者术后吻合口瘘发生率为14.04%，稍高于张卫国等[7]报道数据(12.64%)，明显低于赵格非[8]报道数据(17.21%)，出现上述差异原因可能与两方面有关，一方面是患者病情程度、手术类型不同，另一方面是颈部吻合口瘘位置较为局限，且无严重炎症中毒反应，易被患者及家属忽视，导致其发生率降低。需注意的是，食管癌术后颈部吻合口瘘可引起局部甚至全身严重感染，病死率高达40%，尽快明确其影响因素，确定合理诊治方案十分重要。

Logistic回归方程分析发现，腹部手术史、住院时间≥16d、术后肺部感染、术后应用呼吸机、术后第1天白蛋白水平≥35g/L是老年食管癌患者VATS术后颈部吻合口瘘影响因素(P<0.05)。腹部手术史患者多患有腹腔内脏器病变及腹腔黏连，增加游离胃难度同时，延长手术时间，导致胃周血供不足，增加颈部吻合口瘘发生风险，与本研究观点一致。郭亚男等[9]认为术后肺部并发症是食管癌术后颈部吻合口瘘独立危险因素，并指出颈部吻合口瘘可引起持续性全身炎症反应综合征，降低机体免疫力，导致肺部感染。术后肺部感染多表现为呼吸困难、低氧血症、发热，导致吻合口处氧供血不足，愈合不良，引起颈部吻合口瘘，形成恶性循环。针对肺部感染患者，临床主张应用呼吸机，但需行气管切开或气管插管，加剧机体创伤，延迟颈部吻合口愈合，增加吻合口瘘发生风险，同为老年食管癌患者VATS术后颈部吻合口瘘危险因素。因此，建议严格监测老年食管癌VATS术后呼吸情况，指导其有效咳嗽、排痰，降低肺部感染发生率，避免应用呼吸机。白蛋白反映人体营养状态，有学者指出，低蛋白血症可导致食管癌住院患者病死率提高10%[10]。代磊等[11]肯定术后白蛋白水平<35g/L是食管癌患者术后颈部吻合口瘘危险因素。这可能是由于，食管癌多伴有进食困难，术后处于脱水、血液浓缩状态，大量补液后血液稀释，无外源性蛋白补充，蛋白代谢呈负氮平衡，进而引起低蛋白血症，影响肠内营养吸收，延长颈部吻合口瘘切口愈合。亦有学者指出术后早期白蛋白水平对术后颈部吻合口瘘影响较术前更加敏感，这与其浓度受肾功能、术后补液影响大有关[12]，建议临床实际中做好食管癌术后血清白蛋白动态监测，及时补充人血白蛋白，以最大限度降低术后颈部吻合口瘘发生。住院时间≥16d患者发生颈部吻合口瘘可能性是住院时间<16d的7.191倍，说明住院时间越长，吻合口瘘发生风险越高，推测原因与并发症多、接受有创操作多等有关。在此基础上，本研究建立Logistic回归预测模型，并评估该模型预测术后颈部吻合口瘘特异性及敏感性，发现上述高危因素预测术后颈部吻合口瘘的AUC为0.926，接近于1，且预测敏感度为92.00%，特异度为80.26%，提示根据高危因素构建的Logistic预测模型对老年食管癌VATS术后颈部吻合口瘘预测效能较好，可为临床诊治提供有利参考。

需注意的是，手术操作亦会对老年食管癌VATS术后吻合颈部吻合口瘘产生一定影响，建议术中严格执行无菌操作，手法轻柔、细致，以免损伤食管及其周围组织，增加术中出血量；术中需留置胃管，将管状胃中消化液引流出，以免胃过度扩张，注意管状胃宽度保持在4cm左右，吻合口与残端及管状胃切缘有足够宽度，保证吻合口良好血供。

综上所述，腹部手术史、肺部感染、住院时间等是老年食管癌VATS术后颈部吻合口瘘发生高危因素，根据高危因素构建的Logistic预测模型对老年食管癌VATS术后颈部吻合口瘘具有较高预测价值，有助于指导临床治疗。