右美托咪定对老年下肢骨折患者全身麻醉苏醒期躁动应激反应和免疫功能的影响

李松林， 李 贤， 曾 宾， 张治明， 龙志忠， 杨冯睿

(1.湖南省郴州市第一人民医院麻醉科， 湖南 郴州 423000 2.南华大学附属第一院麻醉科， 湖南 衡阳 421001)

老年患者因身体各功能退化，机体免疫功能低下，在行下肢骨折术时需要进行全身麻醉，会导致心率过快、心肌耗氧量增加、血压升高等，部分全身麻醉患者可能在苏醒期会出现躁动反应，虽然持续时间较短，但可能会导致脑血管破裂、流管脱落、切口裂开等，对患者术后恢复造成不利影响。同时，手术还会导致应激反应，致使血压改变，导致心律失常、心功能衰竭以及代谢障碍，尤其是老年患者，可能会危及生命安全。因此，控制麻醉苏醒期躁动以及应激反应，减轻免疫抑制对老年下肢骨折全身麻醉患者十分重要。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂，抑制交感神经兴奋、镇痛以及抗焦虑的效果较强[1]。本文以老年下肢骨折患者为研究对象，回顾性分析了右美托咪定对老年下肢骨折患者全身麻醉苏醒期躁动、应激反应和免疫功能的影响，以期为老年患者全身麻醉提供辅助参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析，选取2020年1月至2020年12月在我院行下肢骨折术的老年患者128例作为研究对象，其中男80例，女48例。纳入标准：①年龄≥60岁；②美国医师协会麻醉分级(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ级；③无手术禁忌证。排除标准：①高血压无法控制者；②严重脑血管、心肝肾肺疾病者；③长期服用镇静镇痛等对神经系统有影响的药物；④对本研究麻醉药物不耐受者。按照麻醉中给予药物的不同分为研究组61例和对照组67例，两组的性别、年龄、病程等各项资料比较，均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线治疗比较

1.2方法:所有患者在进入手术室后均连接心电监护仪，以监测心率、血压、血氧饱和度、脑电双拼指数，并且进行有创监测中心静脉压。在麻醉前30min肌肉注射1.0g的苯巴比妥钠，输注6mg/(kg.h)的乳酸钠林格氏液。研究组在麻醉诱导前10min输注0.5μg/kg的右美托咪定(规格：2mL:0.2mg，国药准字：H20110097，生产企业：四川国瑞药业有限责任公司)，持续10min，对照组输注计量同等的氯化钠溶液(0.9%)。麻醉诱导：静脉注射3.0μg/kg的芬太尼、0.12mg/kg的维库溴铵、1.0mg/kg的丙泊酚、0.03mg/kg的咪达唑仑，3min后进行气管插管以行机械通气，潮气量为8～10mL/kg，频率为10～12次/min，呼气末二氧化碳维持在35～45mmHg。麻醉维持：静脉输注15～30μg/(kg./h)的瑞芬太尼，4～6mg/(kg./h)的异丙酚，并且间断输注0.03mg/kg的维库溴铵，缝合时停止使用异丙酚、瑞芬太尼，在患者属性回复能够自主呼吸，咳嗽和吞咽反射消失后，将气管插管拔除。

1.3观察指标:①苏醒期躁动：于用药后30min(T1)、用药后60min(T2)、术毕(T3)采用Riker镇静和躁动评分(Riker sedation-agitation scale,RSAS)评估苏醒期躁动情况，RSAS评分评判标准[2]：患者对恶性刺激没有反应或者只有轻微反应，不能唤醒，且不能完成指令，则为1分；患者对躯体刺激有反应，且非常镇静，但不能够交流，且不能服从指令，则为2分；患者给予轻度刺激能够唤醒，嗜睡且镇静，能够快速入睡，且能够服从简单的指令，则为3分；患者易唤醒，且安静，能够服从指令合作，则为4分；患者焦虑或者身体处于躁动，稍微提示或者劝阻则可安静，则为5分；患者需要反复采取语言劝阻，或者是保护性束缚才能够停止躁动，则为6分；患者不能够合作，且会攻击医护人员，则为7分。RSAS≥5分则可视为躁动。②应激反应指标：于术前(T0)、T1、T2、T3时清晨空腹抽取5mL静脉血，采用转速为3000转/min的离心机进行10min的离心处理，取上清血液待测(-70℃)。采用高效液相色谱法检测去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)、肾上腺素(epinephrine,E)，试剂盒源自上海纪宁实业有限公司；采用放射免疫法检测皮质醇(Cortisol,Cor)，试剂盒源自上海青旗生物技术发展有限公司。③免疫功能指标：于麻醉诱导前、麻醉结束时、术后24h、术后48h抽取5mL静脉血，采用美国merck millipore公司的Guava easyCyte 8HT微流式细胞分析仪检测CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+比值。④并发症：记录两组患者的并发症发生情况，包括躁动、高血压、心动过缓、呼吸抑制。

2 结 果

2.1苏醒期躁动情况比较:重复测量显示，两组RSAS评分以时点效应、组间效应、时间与组间交互作用均有统计学意义(P<0.05)；研究组在T1、T2、T3时RSAS评分与对照组比较明显较低(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点RSAS评分比较

2.2应激反应指标比较:重复测量显示，两组E、NE、Cor以时点效应、组间效应、时间与组间交互作用均有统计学意义(P<0.05)；两组在T1、T2、T3时E、NE、Cor与T0时比较均升高(P<0.05)，但研究组在T2、T3时E、NE、Cor与对照组比较明显较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时点应激反应指标比较

2.3免疫功能指标比较:重复测量显示，两组CD4+、CD4+/CD8+以时点效应、组间效应、时间与组间交互作用均有统计学意义(P<0.05)；两组在麻醉结束、术后24h、术后48h时CD4+、CD4+/CD8+与麻醉诱导前比较均降低(P<0.05)，但研究组与对照组比较明显较高(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时点免疫功能指标比较

2.4并发症发生情况比较:研究组躁动发生率(1.64%vs14.93%)、并发症发生率(18.03%vs35.82%)与对照组比较明显较低(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

正常情况下，交感神经处于慢性激活状态，当交感神经兴奋时，机体心血管系统的功能以及结构都会发生改变，导致应激反应，而当机体处于过度应激反应时，会导致全身炎性反应，导致多器官功能衰竭，危及生命安全。老年手术患者在手术过程中会因药物以及创伤的作用而致使交感神经受到刺激，导致应激反应，不利于术后恢复。因此，降低老年患者苏醒期躁动和并发症，减轻应激反应和免疫抑制对术后恢复十分重要。

麻醉苏醒期躁动是老年手术患者常见的并发症，主要表现为语无伦次、兴奋、烦躁、动作无意识等，持续时间短，但若不及时采取有效应对措施，会造成气管插管脱落、切口裂开等，危及患者生命安全[3]。目前对全身麻醉苏醒期躁动的治疗主要采取药物控制，良好的镇静镇痛药物能够减少苏醒期躁动的发生。阿片类镇痛药物是早期常用降低苏醒期躁动的药物，但是具有成瘾性和依赖性[4]。右美托咪定具有高选择性、高亲和力，能高效作用在α2肾上腺素受体，可通过对神经元放电进行抑制而起到镇静镇痛以及抗焦虑的作用，没有药物成瘾性，且对呼吸抑制的作用微小[5]。本文研究中，研究组在T1、T2、T3时RSAS评分明显低于对照组；研究组躁动发生率(1.64%vs14.93%)明显低于对照组。研究结果表，右美托咪定能够降低老年下肢骨折全身麻醉患者的苏醒期躁动发生率，和右美托咪定良好的催眠、镇痛效果，能够帮助恢复大脑功能有关。

右美托咪定还能够对腺体的分泌起到抑制作用，从而减少并发症的发生，且右美托咪定内在活性也较强，清除半衰期也较短，可以降低交感神经的活性，减少E、NE的浓度[6]。E、NE水平和机体的交感-肾上腺髓质系统的兴奋性有关，当E、NE呈高表达时，该系统的兴奋性就会增强，导致机体发生较为严重的应激反应[7]。Cor主要分泌于肾上腺皮质束状带，是评估机体应激反应程度的敏感性和特异度均较高的临床重要指标，当Cor升高时，机体应激反应加重[8]。本文研究中，两组在T1、T2、T3时E、NE、Cor与T0比较均升高，但研究组在T2、T3时E、NE、Cor明显低于对照组；研究组并发症发生率(18.03%vs35.82%)明显低于对照组。研究结果表明，右美托咪定可减轻老年下肢骨折全身麻醉患者的应激反应，降低并发症的发生。T淋巴细胞是重要的免疫调节因子，可反映机体的免疫调节状态，其中CD4+、CD8+是其重要的细胞亚群。有研究表明，当机体处于急性炎症状态时，细胞免疫系统会被激活，T细胞的表达会升高已增强免疫防御[9]。本文研究中，两组在麻醉结束、术后24h、术后48h时CD4+、CD4+/CD8+与麻醉诱导前比较均降低，但研究组明显高于对照组，可见右美托咪定作用于老年下肢骨折患者全身麻醉，可减轻免疫抑制状态。

综上所述，右美托咪定对老年下肢骨折患者全身麻醉，可降低苏醒期躁动和并发症的发生率，减轻应激反应和免疫抑制。