腹腔镜肝叶切除术联合胆道镜治疗复杂原发性肝内外胆管结石的效果分析

兰义富 任继美 兰立春

随着经济条件的不断改善及医疗水平的不断提高，细菌与寄生虫感染性肝胆疾病控制情况良好，促使胆管结石发病率得以下降，影像学技术的发展使得胆管结石能较早得到诊断，但肝内外胆管结石相对复杂，结石数量多，分布范围广，胆管相对狭窄，肝脏损伤严重，使得治疗难度加大，甚至引发死亡[1-2]。临床治疗此类结石以消除梗阻，使得引流通畅为主，随着腹腔镜在手术中的使用，其取得的治疗效果显著，以其创口小、并发症小及预后快等优点，受到临床的推崇，腹腔镜肝叶切除术治疗报道较多，但由于复杂原发性肝内外胆管结石病情特殊，临床研究得知，联合胆道镜治疗，能提高结石清除率，促进手术预后，帮助患者尽快完成手术[3]。本研究选取80例复杂原发性肝内外胆管结石患者分组研究，对比采用腹腔镜肝叶切除术联合胆道镜治疗与采用传统开腹手术联合胆道镜治疗的效果，比较两种不同手术方式血清生化指标、围术期基本指标及术后并发症情况，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽签选取2017年5月-2019年11月复杂原发性肝内外胆管结石患者为研究对象，患者经过临床症状判断及影像学检查得以确诊，排除肝胆恶性疾病、心肝肾及脑功能存在异常的患者。将患者按照入院ID号实施平分，每组40例。对照组中男∶女为18∶22；年龄最小25岁，年龄最大74岁，平均（55.52±2.48）岁；合并胆囊结石30例，合并胆道狭窄15例，合并胆汁性肝硬化10例，合并胆道系统手术史6例。观察组男∶女为17∶23；年龄最小26岁，年龄最大72岁，平均（54.89±2.51）岁；合并胆囊结石28例，合并胆道狭窄16例，合并胆汁性肝硬化8例，合并胆道系统手术史7例。两组患者以上一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书，研究已由医院伦理委员会批准。

1.2 方法

术前叮嘱患者禁食，对肠道进行灌肠清洁，做好手术准备，实施全麻成功后，取仰卧位，头部适当抬高，使得头高足低，实施常规消毒铺巾。

观察组采用腹腔镜肝叶切除术联合胆道镜治疗，在患者脐部上缘位置建立气腹，压力控制在12～14 mmHg，将腹腔镜置入其中，10 mm trocar为观察孔，主操作孔位置在剑突下，置入器械12 mm trocar，在患者右侧肋缘下4 cm锁骨中线位置取副操作孔5 mm trocar，在腋前线取副操作孔5 mm trocar，探查腹腔情况。胆囊未切除的患者，将其肝脏抬起，采用电凝钩将胆囊三角解剖，游离出动脉及胆囊管，将其夹闭后切断，分离胆囊并将其切除。将肝周韧带游离，将第一肝门阻断后，采用超声刀将肝实质及肝内脉管结构切断，较大胆管断端敞开，以便后续取石，采用切割闭合器离断肝静脉。从剑突下主操作孔置入胆道镜，探查内部结石情况，发现胆管结石后，采用取石网篮将其取出，并将肝内外胆道冲洗干净，取干净结石后，将肝管缝合止血，检查有无胆漏及出血情况，随后使用生理盐水冲洗，留置引流管，将切口逐层缝合，结束手术。

对照组采用传统开腹手术联合胆道镜治疗，切口位置为右上腹，行“L”型切口，并将腹腔逐层分离，直视下将胆囊切除，并将病变肝叶切除，采用胆道镜取胆管结石，将切口逐层缝合，并留置引流管，剩余手术步骤与观察组相同。

1.3 观察指标

（1）血清生化指标：术前及术后7 d，取患者肘静脉血3 ml，将其置于4 ℃环境中，放置半小时，置入 4 000 r/min 离心机，离心 15 min，采用 ELISA 测量谷氨转氨酶（ALT）、糖类抗原199（CA199）及皮质醇（Cor）浓度。（2）手术用时、术中出血量、肛门排气及引流时间。（3）并发症率主要为胆漏、胆道出血、切口感染及肠梗阻。

1.4 统计学处理

所有数据均纳入SPSS 20.0进行对比，并发症率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，血清生化指标、手术用时、术中出血量、肛门排气及引流时间等计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前及术后7 d血清生化指标对比

两组患者的ALT指标及CA199指标术后7 d均下降，且观察组ALT指标及CA199指标下降幅度更大，两组Cor指标均升高，但观察组Cor指标低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者术前及术后7 d血清生化指标对比 （±s）

表1 两组患者术前及术后7 d血清生化指标对比 （±s）

组别 ALT（U/L）CA199（U/ml）Cor（μg/L）术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组（n=40） 125.55±19.23 85.34±12.23 231.23±40.23 128.23±30.23 80.34±12.34 175.21±40.23观察组（n=40） 126.54±19.56 58.45±11.22 232.23±42.13 107.34±21.12 80.56±12.56 152.23±30.23 t值 0.000 12.232 0.000 5.564 0.000 6.456 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者围术期基本指标对比

与对照组比较，观察组患者手术用时长，但术中出血量更少，肛门排气时间更早，引流时间更短（P＜0.05），见表 2。

表2 两组围术期基本指标对比 （±s）

表2 两组围术期基本指标对比 （±s）

组别 手术用时（min） 术中出血量（ml） 肛门排气时间（h） 引流时间（d）对照组（n=40） 130.59±33.23 215.64±40.36 35.23±6.72 4.45±1.21观察组（n=40） 150.12±30.12 165.23±36.12 12.67±3.78 2.75±0.89 t值 9.343 30.256 10.232 2.434 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组术后出现并发症发生情况对比

观察组出现胆漏2例、胆道出血2例及肠梗阻1例，并发症发生率12.50%（5/40），对照组胆漏2例、胆道出血2例、切口感染5例及肠梗阻4例，并发症发生率32.50%（13/40），观察组并发症发生率低于对照组（χ2=4.588，P=0.032）。

3 讨论

肝内外胆管结石是一种较为复杂的结石类型，由于患者胆管狭窄，出现梗阻后肝脏细胞受损严重，使得肝实质出现纤维化及萎缩的情况，且周围组织多处粘连，患者确诊后一般肝实质受累，实施肝叶切除术才能有效治疗疾病[4]。

肝叶切除术采用传统的开腹方式，尽管术野开阔，能直接显露脏器解剖结构，对病变组织进行深度解剖，使得疾病得以彻底治疗，但由于切开深度大，肝脏血运过于丰富，如操作不慎易引发严重的大出血，导致患者出现休克，不利于后续康复，使其住院时间得以延长[5]。因此，在保证手术疗效的基础上，临床一直在寻找更为安全，创口更小的手术方式[6]。随着腹腔镜技术在手术中的使用，采用摄像头及超声刀实施手术，其形成夹角，便于操作者清晰观察肝静脉位置，提高术野清晰度，以防误伤血管，引发大出血，使得手术的风险得以降低[7-8]。本次研究结果显示，与对照组比较，观察组患者手术用时长，但术中出血量更少，肛门排气时间更早，且引流时间更短（P＜0.05），说明腹腔镜结合胆道镜实施手术会增加手术难度，使得手术时间增长，但腹腔镜能实现精细解剖，使得肝静脉误伤情况得以降低，有利于术后疾病的预后。开腹手术需要较长时间卧床休息，患者的身体功能恢复慢，胃肠功能受到显著，因此，肛门排气时间较晚[9]，与郑本波等[10]学者观点一致，同时，本次研究结果显示，观察组ALT指标及CA199指标下降幅度更大，两组Cor指标得以提升，但观察组Cor指标低于对照组（P＜0.05），说明观察组肝实质细胞损伤小，该种手术能减少肝脏损伤，且并发症少，与王安伟等[11-12]学者的研究结果几乎一致。

综上所述，针对复杂原发性肝内外胆管结石患者，采用腹腔镜肝叶切除术联合胆道镜治疗手术用时少、术中出血量少，肛门排气快，引流时间短，且并发症少，安全性及疗效突出，有利于术后恢复。