超声引导下经腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合梨状肌上孔骶丛神经及臀上皮神经阻滞在老年全髋关节置换术中的应用*
2022-01-04何志龙黄俊明周振苇肖艳霞
何志龙 黄俊明 周振苇 肖艳霞
髋关节由髋臼及股骨头组成,因患者出现股骨头坏死、创伤、骨性关节炎、先天性髋臼发育不良等情况,需进行全髋关节置换术以人工髋臼或人工股骨头方式进行人工髋关节重建[1]。全髋关节置换术是一种十分常见的手术方式,以老年患者居多。传统的髋关节置换手术多采用全身麻醉或者椎管内麻醉方式,该方式起效快,麻醉效果确切,但临床研究发现老年患者对全麻药物或者腰麻的敏感性较高,阻滞面需求较广,麻醉平面不易控制,易引起生理紊乱,且由于交感神经节前纤维被阻滞,血流动力学波动明显,对患者不利[2]。而外周神经阻滞将局麻药直接注射到神经干、丛,暂时阻断神经的传导功能,阻滞仅限于局部,对血流动力学影响较小,可以维持循环稳定[3]。对此,本研究为分析超声引导下经腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合梨状肌上孔骶丛神经及臀上皮神经阻滞在老年全髋关节置换术中的应用价值,现将其过程报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年3月-2021年3月笔者所在医院收治的40例行单侧全髋关节置换术患者为研究对象,纳入标准:行单侧全髋置换术的患者[4];年龄67~95岁;美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准:阻滞部位皮肤感染;有罗哌卡因过敏史、下肢神经损伤史、曾接受慢性疼痛治疗;有药物滥用史;无自理能力;有语言沟通障碍。患者及家属签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。根据区组随机化分组法,将其分为对照组和试验组,各20例。对照组:男13例,女7例;年龄68~91岁,平均(80.11±5.27)岁;体质量指数(BMI)为 17.1~21.3 kg/m2,平均(19.11±1.04)kg/m2。试验组:男12例,女8例;年龄68~90岁,平均(79.83±5.11) 岁;BMI为 17.3~21.3 kg/m2,平均(19.23±1.19)kg/m2。两组患者的性别、年龄、体质量指数相比,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。
1.2 麻醉方法
所有患者入手术室后均建立上肢静脉通道,静脉输注乳酸钠林格液,监测血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG),持续静脉注射右美托咪定(宜昌人福药业有限责任公司;国药准字H20183390),诱导量:0.5 μg/kg,10~15 min 注射完毕,维持量 0.2 μg/(kg·h)。
对照组:静脉注射丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司;国药准字H20030115)1.5~2.0 mg/kg、咪达唑仑(浙江九旭药业有限公司;国药准字H20113387)0.04 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司;国药准字H20054172)0.5 μg/kg,顺苯磺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司;国药准字H20090202)0.15 mg/kg麻醉诱导,气管插管后静脉泵注丙泊酚2~4 mg/(kg·h),0.5 MAC 七氟烷(上海恒瑞医药有限公司;国药准字H20070172)吸入,间断静脉注射舒芬太尼、顺苯磺阿曲库铵维持麻醉。
试验组:(1)腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞方法。将超声探头呈纵向放置于腹股沟韧带上,矢状平面下获得髂前上棘的超声成像;随后超声探头缓慢向内侧滑动直至获得髂筋膜、缝匠肌、髂腰肌和腹内斜肌在同一图像内;超声成像上辨别由腹内斜肌、缝匠肌和髂前上棘组成的“蝴蝶结”征。穿刺针与皮肤呈45°角,采用平面内的进针方法由超声探头的尾端进针,在超声实时监视下针尖到达髂筋膜腔隙,回抽未见血液,注射2~3 ml生理盐水,见液体在髂筋膜腔隙内扩散,则表示针尖位置正确,再继续注入0.33%罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司;国药准字H20113463)40 ml,边注射局部麻醉药物边回抽避免血管内注射(每注射5 ml局部麻醉药物回抽1次)。(2)梨状肌上孔骶丛神经阻滞方法。将超声探头置于股骨大转子和髂后上棘连线中点与髂后上棘连线的内侧1/2部分的下缘水平,此时超声图像上可见一斜向贯穿超声图像呈线状的高回声影,即为完整的髂骨。将探头向内下滑动在超声图像上骶骨逐渐出现,当骶骨与髂骨同时出现时骶丛神经即骶骨与髂骨之间高回声的椭圆形影像也出现。移动探头使该椭圆形回声影像处于超声图像正中,从超声探头正中处进针将0.33%罗哌卡因15 ml注射至上述椭圆回声影像周围。(3)臀上皮神经阻滞:在髂嵴水平触及棘突以确定中线,然后旁开6~7 cm的髂嵴上缘即为穿刺点,注入0.33%罗哌卡因7 ml。
术后镇痛:两组患者均采用静脉自控镇痛(PCIA)于术后30 min在外周静脉通道连接术后48 h电子镇痛泵,并向患者及家属进行患者自控镇痛(PCA)使用方法的宣传教育。镇痛药物方案:舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司;国药准字H20054172)100 μg+托烷司琼(广州白云山天心制药股份有限公司;国药准字H20060573)10 mg+生理盐水配制成100 ml溶液,无背景剂量,PCA剂量为3 ml/次,锁定时间设置为15 min,最大限量为 12 ml/h。
1.3 观察指标及评价标准
(1)术中观察记录两组患者入室时(T0)、开始静脉泵注右美托咪定即刻(T1)、切皮时(T2)、切皮后 30 min(T3)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。(2)比较两组术后 2、6、12、24、48 h 疼痛程度,采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估,在0(无痛)~10分(剧痛)之间标记疼痛程度[5]。(3)统计术后PCIA使用情况、术后首次进食时间、首次排尿时间、首次下床活动时间、住院时间。(4)比较术后24 h两组患者不良反应发生情况及术后3 d两组意识状态,使用老年谵妄测验(CAM-CR)进行评估,测评内容包括11项内容,其中“不存在”为1分,“严重”为4分,总分11~44分,总分19分以下提示该患者没有谵妄,20~22分提示该患者可疑有谵妄,22分以上提示该患者有谵妄[6]。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理,计量资料以(±s)表示,采用两独立样本t检验,多时间点计量资料比较,采用重复测量设计方差分析;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同时间心率、血压比较
试验组 T1、T2、T3时 HR、SBP、DBP与 T0时比较,差异无统计学意义(P>0.05),对照组T1、T2、T3时HR、SBP、DBP较 T0时均有明显升高(P<0.05),且均高于同一时间试验组(P<0.05),见表1、表2、表3。
表1 两组不同时间心率比较 [次/min,(±s)]
表1 两组不同时间心率比较 [次/min,(±s)]
*与同组T0时相比,P<0.05。
组别 T0 T1 T2 T3试验组(n=20) 59.31±4.27 62.23±4.18 61.14±4.87 61.22±4.46对照组(n=20) 59.15±4.83 65.98±4.88* 64.63±5.31* 64.79±5.58*t值 0.111 2.610 2.166 2.235 P值 0.912 0.013 0.036 0.031
表2 两组不同时间收缩压比较 [mmHg,(±s)]
表2 两组不同时间收缩压比较 [mmHg,(±s)]
*与同组T0时相比,P<0.05。
组别 T0 T1 T2 T3试验组(n=20)96.63±5.84 99.18±6.47 98.34±6.15 99.72±7.65对照组(n=20)97.15±6.19 105.25±7.82*103.23±8.53*105.40±6.82*t值 0.273 2.687 2.079 2.478 P值 0.786 0.010 0.044 0.017
表3 两组不同时间舒张压比较 [mmHg,(±s)]
表3 两组不同时间舒张压比较 [mmHg,(±s)]
*与同组T0时相比,P<0.05。
组别 T0 T1 T2 T3试验组(n=20)72.08±3.31 73.62±5.88 73.14±6.63 73.56±5.34对照组(n=20) 71.55±3.87 77.96±5.96* 78.59±6.92* 79.66±5.71*t值 0.465 2.318 2.543 3.489 P值 0.644 0.025 0.015 0.001
2.2 疼痛程度比较
试验组术后2、6、12 h的疼痛程度评分明显低于对照组(P<0.05),术后24、48 h两组疼痛程度比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表4 两组术后不同时间疼痛程度评分比较 [分,(±s)]
表4 两组术后不同时间疼痛程度评分比较 [分,(±s)]
注:F组间=21.269,P组间<0.001;F时间=29.368,P时间<0.001;F组间×时间=17.225,P组间×时间<0.001。
组别 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h试验组(n=20) 3.49±1.15 2.17±0.65 1.65±0.42 1.22±0.26 0.89±0.14对照组(n=20) 4.33±1.07 2.73±0.68 2.11±0.43 1.37±0.30 0.96±0.17 t值 2.391 2.662 3.422 1.689 1.420 P值 0.022 0.011 0.001 0.099 0.163
2.3 术后基本情况比较
试验组PCIA使用次数少于对照组,首次进食时间、首次排尿时间、首次下床活动时间均早于对照组,住院时间短于对照组(P<0.05),见表5。
表5 两组术后基本情况比较 (±s)
表5 两组术后基本情况比较 (±s)
组别 PCIA使用次数(次) 首次进食时间(h) 首次排尿时间(h) 首次下床活动时间(h) 住院时间(d)试验组(n=20) 6.38±1.56 20.58±6.33 20.42±8.42 27.68±4.46 12.27±3.26对照组(n=20) 9.72±2.33 24.77±6.58 26.62±9.27 31.72±5.69 16.28±4.33 t值 5.326 2.052 2.214 2.499 3.308 P值 0.000 0.047 0.033 0.017 0.002
2.4 不良反应、意识状态比较
术后24 h,试验组不良反应总发生率明显低于对照组(P<0.05)。术后3 d,试验组CAM-CR评分明显低于对照组(P<0.05),见表6。
表6 两组不良反应、意识状态比较
3 讨论
全髋关节置换术可重建髋关节正常结构,恢复患者运动功能,而由于老年患者体质较差,采用传统的全麻或椎管内麻醉方式,麻醉风险较高,术中会不同程度地影响患者呼吸循环,且术后镇痛需辅助大量阿片类药物,麻醉后并发症较多,不利于患者术后康复水平[7]。
经腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞可在仰卧位下进行,并能有效地阻滞间隙内的股外侧皮神经,股神经、闭孔神经等,产生髋部、膝部和小腿中段近侧前方的皮肤和深部组织的麻醉效果,大容量向头端扩散时,能阻滞同侧腰丛的其他分支。梨状肌上孔骶丛神经阻滞不仅可阻滞坐骨神经及其分支,臀上神经、臀下神经阻滞的概率也较高,甚至可以阻滞整个骶丛,包括股后皮神经和部分支配髋关节的感觉和运动神经[8]。在本次研究中,试验组患者心率、血压变化较小,这说明超声引导下经腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合梨状肌上孔骶丛神经及臀上皮神经阻滞在手术中把麻醉对患者生命体征的干扰降到最低,能为老年患者尽快地进行手术提供机会,让患者更加平稳地度过围术期,其原因可能是常规气管插管静吸复合全身麻醉通过静脉注射麻醉药物,阻滞面较广,麻醉平面不易控制,对老年患者生命体征影响较大,而神经阻滞方式阻滞仅限于局部,对血流动力学影响较小,可以维持生命体征的稳定,从而使其生命体征出现明显差异[9]。而本研究还发现,试验组术后疼痛程度和术后PCIA使用次数明显少于对照组,这说明采用超声引导下神经阻滞方式将麻醉药物直接作用于相应神经组织,可提高镇痛效果。
本次研究中,试验组围术期基本情况明显优于对照组,其原因可能是髂筋膜联合腰骶丛神经阻滞不会阻滞腹腔及盆腔内脏神经,术后不需要禁食,有利于患者尽早进食,尽早下床活动,尽早功能锻炼,加快患者术后恢复[10]。而本研究还发现,试验组不良反应发生率明显低于对照组,其原因可能是在超声引导下进行操作,定位准确,髂筋膜间隙阻滞的穿刺点远离股神经和股血管,能有效避免局部麻醉药中毒、神经损伤等并发症,且神经阻滞使用的局麻药物量较少,能更有效地减少神经系统源性应激反应,从而减少循环系统的不良反应[11]。而本研究还发现试验组CAM-CR评分明显低于对照组,其原因可能是试验组舒芬太尼等阿片类药物的用量较少,间接减少了麻醉药物对患者意识的影响,且神经阻滞可抑制神经系统源性应激反应,维持患者意识稳定,减少术后谵妄[12]。
综上所述,在老年全髋关节置换术中实施超声引导下经腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合梨状肌上孔骶丛神经及臀上皮神经阻滞对患者生命体征影响较小,能改善术后镇痛效果,缩短下床活动时间和住院时间,降低麻醉不良反应和术后谵妄的发生,对患者预后有利。