超声引导下改良塞丁格结合钝性分离送鞘技术在PICC中的应用效果＊

徐鑫星 白茹 宋迪 史婷婷

随着医疗水平的不断提高，静脉置管的技术快速发展，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管技术快速成熟，已经在肿瘤患者、肠外营养支持治疗患者及危重患者抢救中发挥着举足轻重的作用[1]。超声引导下改良塞丁格技术是目前普遍采用的置管技术，但操作中常规采用手术刀扩皮，会损伤皮下组织、毛细血管和淋巴管，并且局部出血以及渗血的发生率高，增加了患者的维护次数，给患者带来了痛苦和经济负担的同时也增加了护士的工作量[2-3]。因此，本研究对此进行改良，采用一种钝性的方法进行扩皮送鞘，期望可以减少局部渗血和渗液，为临床工作提供更好的指导，为选择更为经济、便利和有效的置管方法提供理论支持和依据[4-5]。本研究选取了本院2018年12月-2019年11月收治的需植入PICC的300例患者为研究对象，旨在观察分析采用超声引导下改良塞丁格结合钝性分离送鞘技术的应用效果，详细分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取本院2018年12月-2019年11月收治的需植入PICC的300例患者为研究对象。纳入标准：（1）病情符合PICC置管适应证；（2）年龄大于18岁，认知正常、无交流障碍；（3）依从性良好。根据随机数字表生成的随机码进行分组，150例采用超声引导下改良塞丁格结合钝性分离送鞘技术为试验组，另150例采用手术刀扩皮送鞘法为对照组。对照组男83例，女67例；年龄20～78岁，平均（47.83±4.28）岁。试验组男85例，女65例；年龄19～77岁，平均（47.46±4.47）岁。组间基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本研究经本院伦理委员会批准同意，患者自愿参加本项研究。

1.2 方法

两组均采用超声引导下改良塞丁格技术，在超声下探查双侧上臂血管，在上臂中部1/3处选择合适静脉，局部皮肤无瘢痕和感染，用记号笔在预穿刺点做标记；测量血管直径、至皮下距离、双侧臂围及预穿刺点到右侧第三肋间的距离并请助手记录；严格以穿刺点为中心全臂皮肤消毒、铺巾、建立最大化屏障；超声探头涂耦合剂和套无菌保护套；10 U/ml肝素盐水（生产厂家：成都市海通药业有限公司，国药准字H51021209）预冲和润滑导丝和导管及相关配件，并检查导管完整性。在预穿刺点涂无菌耦合剂，扎止血带、嘱患者握拳，将超声探头垂直置于血管上，穿刺针斜面朝向探头，经皮进针见回血送入导丝15 cm左右，松开止血带、嘱患者松拳、退出穿刺针，在穿刺点旁注入2%的利多卡因（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147）0.5 ml，等待2～3 min。

对照组：（1）将刀尖朝上沿着导丝进入皮肤，沿静脉角度方向对皮肤做一0.2～0.3 cm的小切割，扩皮后用纱布压迫创口止血；（2）沿导丝方向缓慢送入扩张器和导入鞘，按压导入鞘前方血管，缓慢退出扩张器和导丝；（3）固定导入鞘将导管缓慢匀速送入，同时嘱患者向穿刺侧转头并将下颌靠近肩部，以防导管进入颈内静脉；（4）导管达到预定刻度，嘱患者头部复位，撤出导入鞘在远离穿刺点处撕裂；（5）超声探查是否误入颈内静脉，缓慢平行撤去支撑导丝；（6）导管在体外6 cm处垂直剪裁、安紧锁扣、抽回血、冲封管、安装正压接头。此外还需要对穿刺点进行处理，将（5 cm×5 cm，4层）的无菌纱布进行2次对折后压迫穿刺点，另使用拇指按压穿刺点（10 min），需要注意的是，在进行按压的时候需观察患者的感受，不要过度用力。（7）完成后，需要对患者进行一定的健康教育，告知其后续注意事项。

试验组：将扩张器与导管鞘分离，依次分别从组件包内取出外鞘及钢针，需要注意，将外鞘和扩张器需分别单独进行组装。待组装好后，选取适宜的方式穿过导丝，检查患者的皮肤是否处于紧绷状态，确认后扭转递送，完成相关组件进入血管的操作。检查无误后，按照说明书的上描述方式，将扩张器和导丝以适当的力度抽离人体。但是需要注意，需要保证完成抽离后，外鞘能够单独滞留于血管中，依据手术前制定的计划，将导管置入目标刻度，完成后抽离支撑导丝及外鞘，余下步骤参照对照组完成。

1.3 观察指标及评价标准

（1）一次性送鞘成功率：扩皮后将导管鞘组件一次性送入血管视为成功，不满足则视为失败。（2）置管后局部渗液发生情况：统计两组在术后2周出现局部渗液例数。（3）置管后换药与压迫止血情况：分别在置管后24、72 h观察两组换药情况，统计48 h内压迫止血的例数、48 h渗血纱布层数。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次性送鞘成功率比较

两组患者一次送鞘成功率较为接近，比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一次送鞘成功率比较 例（%）

2.2 两组置管后局部渗液情况比较

试验组置管后局部渗液发生率明显低于对照组，组间数据比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组置管后局部渗液情况比较 例（%）

2.3 两组置管后换药与压迫止血情况

24 h换药率、72 h换药率及48 h压迫止血率上，试验组明显低于对照组（P＜0.05），见表 3。试验组 48 h渗血纱布层数（4.37±1.31）层，明显少于对照组的（6.87±1.42）层，差异有统计学意义（t=15.848，P=0.000）。

表3 两组置管后换药与压迫止血情况 例（%）

3 讨论

在临床上如何提高PICC穿刺成功率，降低并发症的发生一直是广大医务人员面临的难题[6]。超声引导下改良塞丁格技术和以往的置管技术比较，能较好地减少并发症的发生，并且在肥胖、水肿、小儿、老年、长期反复治疗和化疗等血管条件不佳的患者中适用性很高[7]。但是，采用手术刀扩皮会引起毛细血管破裂或者组织损伤，容易出现局部渗血和渗液。因此，采用有效的方式对此进行改进，对减少渗血和渗液有重要的意义[8]。

本研究主要探讨对患者实施PICC置管时，使用超声引导下的改良塞丁格结合钝性分离送鞘效果。分析显示，两种方法一次性送鞘成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；置管后局部渗液发生率上，试验组明显低于对照组（P＜0.05）；在48 h压迫止血率上，试验组明显低于对照组（P＜0.05）。在关海天等[9]研究中表示，对照组与观察组的一次置管成功率分别为90.00%、98.00%，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。在陈立姣等[10]研究中显示，对照组与观察组48 h穿刺点渗血纱布层数分别为（6.83±1.23）、（5.81±1.28）层，观察组显著少于对照组，与本次的研究结果一致，试验组48 h渗血纱布层数（4.37±1.31）层，明显少于对照组的（6.87±1.42）层，差异有统计学意义（t=15.848，P=0.000）。说明采用超声引导下改良塞丁格结合钝性分离送鞘技术的一次性送鞘成功率较高，并且该技术有助于减少局部出血和渗液[11-12]。常规的手术刀扩皮操作方向和深度没有统一的规定，操作人员的个体差异大，而且为了手术的方便多是将相关表皮、真皮层，乃至皮下组织予以切开，这样会对相关切开组织造成一定的损伤，术后需要较长时间恢复，进而容易在恢复期出现诸多并发症，如渗血和渗液[13-14]。钝性扩皮送鞘法是将塞丁格技术中扩皮送鞘步骤进行了改良，与传统扩皮相比，导丝置入成功后不使用手术刀，依次分别从组件包内取出外鞘及钢针，需要注意，将外鞘和扩张器需分别单独进行组装，选取适宜的方式穿过导丝，检查患者的皮肤是否处于紧绷状态，确认后扭转递送，完成相关组件进入血管的操作。检查无误后，抽出扩张器及导丝（此操作需要依据说明书进行），完成后血管内仅剩外鞘，将多于导管或存在影响的部位进行修剪，连接导管附件及正压接头就完成了[15-16]。单独剩余外鞘在血管中，这样可以减少对患者的创伤，而且还能够保证导管可以进入预定目标，完成后将导丝和外鞘抽出后，修剪导管，连接导管附件及正压接头。过程中使用自行组装的导管鞘组件直接进入表皮、真皮、皮下组织，用钝性的方法进行扩皮送鞘，这样可以有效避免了在置管过程中对表皮乃至皮下组织的切割线损伤，而且整个操作无须依赖实施人员的经验和手法，这使得置管的精确度极高，基于此，对于穿刺点的皮肤伤害也会较小，术后不会出现手术置管的创伤应激，有利于患者的恢复，而且还可有效防止血管和神经的意外损伤，减少渗血和渗液[17，4]。

综上所述，在PICC置管中，本次研究的两种方法均有较高的一次性送鞘成功率，但采用超声引导下改良塞丁格结合钝性分离送鞘技术，能有效改善置管后局部渗血情况，减少换药次数，降低局部渗液率，应用价值高，值得推广。