经食道实时三维超声心动图在评估非瓣膜性房颤患者血栓风险中的应用

赖玉琼 王飞 史成龙 李秀诗

心房颤动（房颤）是老年患者最常见的心律失常疾病[1]，随着中国人口老龄化的加剧，房颤患者的数量也在逐年增加，近10年其患病率增加了将近20倍[2]。房颤往往可以导致脑卒中、心力衰竭、血栓形成等[3]，具有很高的致死和致残率，约30%的缺血性脑卒中是由房颤引起的[4-5]。因此通过抗凝治疗预防脑卒中对于房颤患者是非常重要的，评估血栓栓塞风险是进行抗凝治疗的基础[6-7]。CHA2DS2-VASc评分是临床较为常用的评估工具，简单易行，但是没有涉及左心房超声心动图的相关指标，房颤引起的脑卒中约2/3与左心房血栓有关[8]。本研究通过分析173例非瓣膜性房颤患者的经食道实时三维超声心动图（RT-3D-TEE）数据与CHA2DS2-VASc评分的相关性，探讨RT-3D-TEE在房颤患者中辅助血栓栓塞风险评估的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2021年1月在佛山市第一人民医院心脏功能检查科行RT-3D-TEE检查的173例非瓣膜性房颤患者。其中男102例，女71例；年龄45～85岁，平均（64.3±8.3）岁。纳入标准：经心电图和RT-3D-TEE检查确诊的非瓣膜性房颤患者。排除标准：（1）瓣膜性心脏病；（2）曾有过心脏手术病史，包括心脏射频消融术、瓣膜置换术；（3）急性或亚急性心内膜炎；（4）因病情无法进行RT-3D-TEE检查。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者自愿签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者都进行经食道RT-3D-TEE检查，检查固定由2名医生和相同型号超声机完成，对检查者屏蔽研究内容。检查方法：所有患者检查前禁食至少12 h，心电监护，取平卧位或者面向操作者侧卧位，食管探头涂抹耦合剂，套好咬口器，经口腔将探头插入食管约40 cm。依次获得胃底切面、食管下段切面、食管中段切面、食管上段切面、降主动脉短轴/长轴切面，分别测量左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）、左心房前后径（LAD）、左心耳血流速度（LAAV）、左心耳开口最大径、左心耳开口最小径、左心耳深度、舒张早期E波流速峰值（E）。计算患者CHA2DS2-VASc评分，评分标准：充血性心力衰竭/左心功能不全1分，高血压1分，年龄2分（≥75岁2分，65～74岁1分），糖尿病1分，中风/短暂性脑缺血发作/血栓史2分，血管性病变1分，女性1分，总分为9分，当评分≥2分建议抗凝药物预防血栓。将评分≥2分的患者设为A组（建议抗凝药物治疗组），评分＜2分的患者设为B组（选择性抗凝药物治疗组）[9]。分析两组患者一般资料、超声参数（RT-3D-TEE检查指标）及CHA2DS2-VASc评分与RT-3D-TEE数据的相关性。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

A组115例，年龄49～85岁，平均（67.5±7.2）岁；B组58例，年龄45～71岁，平均（57.9±6.5）岁。A组年龄及CHA2DS2-VASc评分均明显大于B组（P＜0.01），但是两组性别、BMI、房颤类型等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 RT-3D-TEE检查指标

A组LVEF明显低于B组（P＜0.05），LAD明显大于B组（P＜0.05）；两组间LVEDd、LVESd和E峰比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。RT-3D-TEE检查左心耳指标，A组患者的左心耳开口最大径、左心耳开口最小径、左心耳深度均明显大于B组（P＜0.05）；而两组间LAAV比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组RT-3D-TEE数据比较 （±s）

表2 两组RT-3D-TEE数据比较 （±s）

组别 LVEF（%）LVEDd（mm）LVESd（mm）LAD（mm）E峰（cm/s）LAAV（m/s）左心耳开口最大径（mm）左心耳开口最小径（mm）左心耳深度（mm）A 组（n=115） 61.1±6.0 45.0±3.9 30.3±3.3 44.0±5.4 0.99±0.18 46.5±17.0 21.4±4.4 16.1±4.4 31.9±5.4 B 组（n=58） 63.2±5.9 46.3±5.4 31.2±5.0 41.6±6.5 1.01±0.18 44.3±17.4 19.3±4.7 14.3±4.7 28.4±4.8 t值 -2.223 -1.598 -1.162 2.374 -0.504 0.765 2.978 2.509 4.189 P 值 ＜0.05 0.114 0.249 ＜0.05 0.615 0.445 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.3 CHA2DS2-VASc 评分与RT-3D-TEE数据相关性分析

CHA2DS2-VASc评分与LVEF呈负相关（P＜0.01），与左心耳开口最大径、左心耳开口最小径、左心耳深度、LAD呈正相关（P＜0.01），见表3。

表3 CHA2DS2-VASc 评分与RT-3D-TEE数据相关性分析

3 讨论

CHA2DS2-VASc评分是临床评估房颤患者栓塞风险的常用工具，尤其是对于脑卒中风险的评估[6-7]，一般评分≥2分建议进行抗凝治疗。有研究证明，非瓣膜性房颤患者的血栓主要是左心房形成，其中超过90%位于左心耳[8-10]。RT-3D-TEE作为房颤患者常规的检查项目，能较好地评估心脏的结构及功能状态，但是CHA2DS2-VASc评分项目中与心脏彩超相关的只有左心室收缩功能。既往研究表明，左心耳入口内径、形态均与房颤形成血栓有相关性[11-12]。本研究通过对CHA2DS2-VASc评分≥2分组（A组）和评分＜2分组（B组）的RT-3D-TEE数据进行分析，发现两组患者在LAD、左心耳开口最大径、左心耳开口最小径及左心耳深度比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明左心房包括左心耳结构对评估房颤患者血栓风险也具有一定的指导意义。

临床上CHA2DS2-VASc评分≥2分提示血栓的风险较大，建议进行抗凝治疗，而评分＜2分血栓风险相对较小。本研究发现A组LAD、左心耳开口最大径、左心耳开口最小径及左心耳深度分别为（44.0±5.4）、（21.4±4.4）、（16.1±4.4）、（31.9±5.4）mm，明 显 大于B组（P＜0.05）。推测对于非瓣膜性房颤患者如果左心房及左心耳结构相对较大，其血栓的风险可能较大。

非瓣膜性房颤在早期可能只是单纯左房收缩功能异常，但随着时间的推移，心脏结构也会随之改变，左心房结构逐渐重建，一般会逐渐增大，左心耳作为左心房的一部分也会随之改变[13-14]。血栓形成的机制中不仅有心脏功能的影响，更与结构改变密切相关。RT-3D-TEE是对心脏结构及功能改变最为全面和敏感的方式，因此在临床评估血栓形成风险中，应该更重视RT-3D-TEE对左心房的测量数据。但是由于本研究病例数量有限，并不能较为准确量化左心房数据与血栓风险的关系，希望后续能够进一步通过大数据分析寻找预测血栓风险的量化指标。

综上所述，CHA2DS2-VASc评分并没有涉及房颤患者左心房的结构和功能，而本研究提示二者具有一定的相关性，既往研究也表明左心房，尤其是左心耳结构与房颤患者血栓风险存在关联[14-15]。因此临床上在进行房颤患者血栓风险评估时，应该对RT-3D-TEE左心房的相关指标予以足够的重视，进行更加全面的评估和个性化预防。