单侧旁正中切口TLIF术对手术侧与非手术侧椎旁肌肉的影响

董雪刚， 崔仕贵， 王 凯

(安顺市中医院，贵州省安顺市561000)

The differences in the cross-sectional area (CSA) of the multifidus and erector spinae of surgical side and nonsurgical side were compared after operation. The lumbar spinal function, low back and leg pain, lumbar lordosis (LL) and segmental lordosis (SL) were observed before operation, at 6 months after operation and at the last follow-up.ResultsThere was no significant difference in multifidus CSA of L5～S1 proximal cephalic side, and L3～4, L4～5 surgical and nonsurgical sides, and the erector spinae CSA of surgical and non-surgical sides of all segments. The CSA of L5～S1 proximal caudal side of surgical side multifidus was significantly less than nonsurgical side (P<0.05). At 6 months after operation and last follow-up, the Japanese orthopaedic association (JOA) score, LL and SL were higher than those before operation, while the oswestry disability index (ODI) and visual analogue scale (VAS) scores were lower than those before operation (P<0.05). At 6 months after operation and last follow-up, there was no significant difference in the JOA, ODI and VAS scores, and LL and SL (P>0.05).ConclusionUnilateral paramedian incision TLIF has small influence on the paravertebral muscles of surgical side, and it can effectively improve lumbar spinal function and dysfunction in patients with degenerative lumbar disease, relieve postoperative low back and leg pain, increase LL and SL and maintain stability, and it helps to promote the postoperative recovery of patients.

腰椎作为脊柱的重要组成部分，是人体躯干活动的枢纽，受年龄增长、长期活动和承载负荷等因素影响，易发生退行性病变，严重影响患者生存质量[1]。经椎间孔椎体融合术(foraminal vertebral fusion,TLIF)可有效实现椎体间融合和椎管、神经根管减压，在腰椎管狭窄、腰椎间盘突出等退行性腰椎疾病治疗中应用广泛[2]。但传统TLIF术采取的后正中入路需将以多裂肌为主的椎旁肌肉从棘突上剥离，且术中拉钩对多裂肌也产生较大压力，易对多裂肌血供和神经支配造成严重损害，导致术后多裂肌萎缩，引发术后功能障碍、腰背疼痛等情况[3]，对患者预后不利。随着研究的深入，部分学者发现单侧旁正中切口TLIF术经多裂肌与竖脊肌间隙进入，无需剥离肌肉抵止点[4]，可减轻手术对椎旁肌肉的影响。本研究观察单侧旁正中切口TLIF术在退行性腰椎疾病患者中的应用情况，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月—2017年3月本院38例行单侧旁正中切口TLIF术的退行性腰椎疾病患者临床资料。38例中男23例，女15例；年龄41～70岁，平均(56.8±9.3)岁；病变部位L3～L4 8例，L4～L5 21例，L5～S1 9例；随访时间6～18个月，平均(8.4±1.3)个月；术前MRI多裂肌脂肪浸润分度：Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度16例；竖脊肌脂肪浸润分度：Ⅰ度9例，Ⅱ度17例，Ⅲ度12例。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①术前经X线片确诊为腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎间盘突出等退行性腰椎疾病；②单节段病变；③行单侧旁正中切口TLIF术治疗；④年龄18～70岁。排除标准：①合并恶性肿瘤或严重脏器疾病；②临床资料不全；③精神智力障碍。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，腹部悬空，全麻；以C臂机确定并于体表标记手术节段的体表投影位置，于主要症状侧脊柱旁正中作2～4 cm切口，依次切开皮下脂肪、腰背筋膜，经多裂肌与竖脊肌间隙钝性分离，暴露手术侧的关节突、椎板；据体表标志定位置入椎弓根螺钉，行单边固定；切除同侧关节突、部分的上位椎板以及黄韧带，显露手术节段椎体间隙；神经根管狭窄者充分减压，切开纤维环，摘除髓核组织，撑开椎间隙，减压彻底后清除残留椎间盘及软骨终板，置入合适高度的填有减压所得患者自体骨的椎间融合器；C臂机检查手术节段、植入物位置良好，放置连接棒，加压固定(图1)；术后常规留置负压引流管，关闭切口；常规使用抗生素，24～48 h拔除引流管。

图1 腰5-骶1单侧旁正中切口TLIF术后检查结果左为腰椎前后位，右为侧位

1.4 椎旁肌肉横截面积的测定

于术后即刻观察CT图像，选取不包含内固定影的最靠近手术节段的近头侧及近尾侧横断面图像和对应非手术侧图像为测量图像，采用OsiriX v.4.1.2软件勾勒多裂肌、竖脊肌边界，测量横截面积(cross-sectional area，CSA)，每张图像测量3次，取平均值。比较术后即刻手术侧与非手术侧多裂肌、竖脊肌CSA差异。

1.5 疗效评估

腰椎功能以腰椎功能量表(Japanese orthopaedic association，JOA)[5]为依据，该量表涵盖主观症状、临床体征、日常生活受限度、膀胱功能4个方面总计29分，评分越高表示腰椎功能越好。功能障碍以Oswestry功能障碍指数问卷(oswestry disability index，ODI)[6]为依据，该问卷涵盖10个问题，总计50分，评分越高表示功能障碍越严重。疼痛程度以视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[7]为依据，总计10分，评分越高表示疼痛越严重。观察术前、术后6个月及末次随访时患者JOA、ODI、VAS改善情况。术前、术后6个月、末次随访时CT图像测量腰椎前凸角(LL)、手术节段前凸角(SL)。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 术后手术侧与非手术侧多裂肌CSA比较

患者术后L5～S1近头侧、L3～L4、L4～L5手术侧与非手术侧多裂肌CSA比较差异无统计学意义(P>0.05)；L5～S1近尾侧手术侧多裂肌CSA显著小于非手术侧(P<0.05；表1)。

表1 术后手术侧与非手术侧多裂肌CSA比较 单位：cm2

2.2 术后手术侧与非手术侧竖脊肌CSA比较

患者术后相应节段手术侧与非手术侧竖脊肌CSA比较差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 术后手术侧与非手术侧竖脊肌CSA比较 单位：cm2

2.3 腰椎功能、功能障碍、腰腿疼痛改善情况

术后6个月、末次随访患者JOA评分较术前升高，ODI、腰腿VAS评分则均较术前降低(P<0.05)；患者术后6个月、末次随访JOA、ODI、腰腿VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05;表3)。

表3 术前、术后6个月、末次随访时JOA、ODI、腰腿VAS评分比较(n=38) 单位：分

2.4 LL、SL比较

术后6个月、末次随访患者LL、SL较术前升高(P<0.05)；患者术后6个月、末次随访LL、SL比较差异无统计学意义(P>0.05；表4)。

表4 术前、术后6个月、末次随访LL、SL比较(n=38) 单位：°

3 讨 论

随着社会发展和都市化进程加速，人们生活、工作习惯发生了一定变化，久坐、体质量增加和吸烟等行为或现象显著增加，加快了腰椎老化退变进程[8]。多数腰椎退行性病变会引起临床症状，采取保守治疗即可获得良好效果。对于部分保守治疗疗效不佳，或出现严重腰痛、下肢疼痛麻木、间歇性跛行等症状的患者，则需予以椎管减压、腰椎融合等治疗。

TLIF可在行椎体间融合的同时完成对椎管和神经管的充分减压，稳定脊柱、矫正畸形，在腰椎退行性病变治疗中应用广泛[9]。该术式经后外侧椎间孔处理椎间隙，完成前柱支撑，保留了后方棘上、棘间韧带等张力结构，未对脊柱机械载荷分布产生显著影响[10]。且该术式术中未过多分离牵拉硬囊膜和神经根，有效降低了椎管内神经根损伤和静脉丛出血发生风险，对促进患者恢复有重要意义[11]。竖脊肌则是维持人体直立姿势的重要结构，两侧同时收缩可使脊柱后伸[12]。二者对保证脊柱动力性稳定至关重要。TLIF术中椎旁肌损伤将引发术后顽固性腰背部疼痛、功能障碍等腰椎术后失败综合征，对患者预后不利。

单侧旁正中切口TLIF术经多裂肌与竖脊肌天然间隙进入，无需剥离肌肉抵止点，避免了传统后正中入路TLIF术对椎旁肌肉、韧带的广泛剥离造成的椎旁肌肉组织失神经营养变性[13]。且单侧旁正中切口TLIF术中肌肉或肌束间隙肌纤维被逐渐撑开过程中排列顺序未发生显著改变，减少术后肌纤维间瘢痕组织形成，有助于对肌肉生理功能的保留。此外，单侧旁正中入路TLIF术中可沿椎弓根解剖方向打入螺钉，有效避免传统后正中入路TLIF术中为暴露手术操作区域持续使用拉钩牵拉椎旁肌肉所致的椎旁肌肉损伤[14]。本研究患者术后L5～S1近头侧、L3～L4、L4～L5手术侧与非手术侧多裂肌CSA及各节段手术侧与非手术侧竖脊肌CSA比较差异无统计学意义，提示单侧旁正中切口TLIF术对患者术侧椎旁肌肉损伤较小。而L5～S1近尾侧手术侧多裂肌CSA显著小于非手术侧，可能与多裂肌与竖脊肌间隙在L5椎体水平以下逐渐消失有关[15]。研究也证实，旁正中入路小切口单侧椎弓根螺钉固定结合TLIF术具有减轻多裂肌萎缩和腰背痛发生率低等优势，与本研究基本一致[16]。侧旁正中切口TLIF术对改善双侧椎管狭窄患者腰椎功能、腰腿疼痛有一定帮助[17]。术后6个月及末次随访患者JOA、ODI、腰腿VAS评分及LL、SL均较术前显著改善，且趋于稳定，提示单侧旁正中切口TILF术可有效改善退行性腰椎疾病患者腰椎功能和功能障碍，减轻其术后腰腿疼痛，增加其LL、SL并维持稳定，与上述研究一致。

综上所述，单侧旁正中切口TILF术对退行性腰椎疾病患者术侧椎旁肌影响较小，对改善其腰椎功能和功能障碍，减轻术后腰腿疼痛，增加LL、SL并维持稳定有一定帮助，对促进患者术后恢复有重要意义。