腹型过敏性紫癜发生消化道出血患儿HP感染及免疫反应分析

张 强， 田文朋

(1.山东省立第三医院消化内科，山东省济南市250031；2.青岛市市立医院儿科，山东省青岛市266000)

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是一类儿童常见的弥漫性血管炎性变态反应性疾病，患儿的主要表现为皮肤紫癜、腹痛、关节痛和肾脏损害等[1]。随着过敏性紫癜疾病发展可造成消化道出血，且病情容易反复发作，甚至出现胃肠穿孔、坏死，导致出血性休克，给患儿及家属带来重大痛苦和负担。研究显示，幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)感染率在儿童中较高，而腹型过敏性紫癜(AHSP)所导致的肠胃损伤与幽门螺杆菌感染症状相似[2]。肠道黏膜病变使肠道内菌群生长的环境被破坏，导致菌群失调，肠道免疫发生紊乱。目前，关于AHSP的发病机制尚不明确，多数研究认为AHSP与免疫异常有关[3-4]。因此，本文对AHSP发生消化道出血患儿幽门螺杆菌感染情况及免疫功能进行研究，以期为AHSP并发消化道出血的预防、治疗和改善预后提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2017年3月—2020年3月收治的AHSP患儿80例，按是否消化道出血分为出血组(n=33)和非出血组(n=47)；出血组男18例，女15例，年龄2～14岁，平均(8.0±1.7)岁；非出血组男26例，女21例，年龄2～13岁，平均(8.1±1.5)岁；另选择同期40例健康小儿作为健康组，男22例，女18例。3组小儿性别、年龄比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准通过，患儿家属知情同意。

纳入标准：①符合AHSP的诊断标准[5]；②患儿年龄2～14岁；③均为初诊病例。排除标准：①合并其他系统基础疾病；②存在AHSP肾病综合征；③近期服用抗生素、微生态制剂；④依从性差，无法配合完成研究。

1.2 HP检测及分型

所有小儿均行血清抗HP抗体检测，HP抗体分型试剂盒购自深圳伯劳特生物制品有限公司。均取10 μL血清，加入抗体室温孵育30 min，充分洗涤后加入底物静置5 min显色。抗体分型检测结果判断：HP细胞毒素CagA(116 kDa区带)、空泡毒素VacA(91 kDa与95 kDa区带)、尿素酶UreA(30 kDa区带)和尿素酶UreB(66 kDa区带)，有CagA区带或VacA区带的定义为Ⅰ型，无CagA区带或VacA区带的定义为Ⅱ型，Ⅰ型、Ⅱ型符合其一即为阳性；无CagA区带、VacA区带及UreA、UreB区带的定义为阴性[6]。

1.3 肠道菌群检测

入院后留取粪便样本，用无菌棉签剥开粪便表层，避免有杂物、尿液混入，棉签挑取约1 g粪便置入无菌冻存管中-70 ℃保存待测。

取70 mg冷冻样本粪便采用QIAamp DNA Stool试剂盒(QIAGEN公司)提取样本总DNA，并行16S rDNA高通量测序，由北京安诺优达基因科技有限公司完成。检测结果以2 μL DNA中细菌量×357.14作为每克粪便样本中细菌含量[5]。

1.4 炎症细胞因子水平测定

入院后抽取3 mL空腹静脉血，3 000 r/min离心10 min分离血清。采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8、IL-17、IL-23、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平，试剂盒购自上海生工生物工程有限公司。

1.5 免疫功能测定

入院后抽取3 mL空腹静脉血，3 000 r/min离心10 min分离血清，采用ARRAY 360蛋白分析仪(美国贝克曼公司)及散色比浊法测定IgA、IgG、IgM水平。取小儿1 mL全血采用FCM流式细胞仪(美国贝克曼公司)测定T淋巴细胞各亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 各组HP感染情况及分型的比较

AHSP患儿HP阳性率高于健康组，出血组HP阳性率高于非出血组，且AHSP患儿Ⅰ型HP检出率高于Ⅱ型HP(P<0.05；表1)。

表1 各组HP感染情况及分型的比较 单位：例(%)

2.2 各组肠道菌群的比较

出血组和非出血组乳酸杆菌、双歧杆菌水平低于健康组，大肠杆菌水平高于健康组(P<0.05)，出血组较非出血组更为显著(P<0.05；表2)。

表2 各组肠道菌群定量检测结果的比较

2.3 各组血清炎症细胞因子水平的比较

出血组和非出血组血清炎症细胞因子水平均高于健康组(P<0.05)，且出血组较非出血组更高(P<0.05；表3)。

表3 各组血清炎症细胞因子水平的比较 单位：ng/L

2.4 各组免疫功能的比较

出血组IgA、IgG、IgM水平低于非出血组和健康组(P<0.05)，非出血组IgA水平低于健康组(P<0.05)，而IgG和IgM与健康组比较差异无显著性(P>0.05)。出血组和非出血组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于健康组，而CD8+高于健康组(P<0.05)；出血组较非出血组更为显著(P<0.05；表4)。

表4 各组免疫功能的比较

3 讨 论

过敏性紫癜是一种多系统参与的血管炎性疾病，对于皮肤、肾脏、关节和胃肠道都有影响，但具有一定的自限性。研究显示，HSP在3～10岁儿童中最为常见，以AHSP为主，主要表现为臀部区域和下肢皮疹[7]。AHSP胃肠道反应主要表现为腹痛和消化道出血，若腹痛出现在皮肤紫癜之后容易诊断，但反之容易发生误诊。病理学研究显示，AHSP主要为全身性小血管急性炎症反应，可累及微小动脉和静脉，导致炎症出血或渗出，从而导致胃肠道黏膜溃疡出血的发生[8]。AHSP的发病影响因素众多，如药物、感染、恶性肿瘤等均与HSP发生发展有关[9]。

研究表明，感染是AHSP发病的主要诱因[10]。另有多项研究证实，HP感染可以引发消化道黏膜损伤及变态反应[11-12]。本研究结果显示，AHSP消化道出血患儿HP阳性率高于AHSP未发生消化道出血患儿及正常儿童，且Ⅰ型HP检出率高于Ⅱ型HP，提示AHSP消化道出血可能与Ⅰ型HP感染存在密切关系。HP感染导致AHSP的发生可能与HP引发的炎症和免疫反应有关。HP感染导致血液自由基水平升高，加重血管内皮损伤，导致血管内皮持续性炎症经久不愈、反复发作。儿童体质较弱，免疫力较低，肠道微生态平衡容易遭到破坏而出现严重的肠道微生态紊乱。本研究中，AHSP消化道出血患儿乳酸杆菌、双歧杆菌数量明显降低，大肠杆菌数量明显升高，提示AHSP消化道出血患儿存在肠道菌群生态紊乱，这可能与HP感染及AHSP消化道出血导致的肠胃黏膜屏障损伤有关。本研究中，AHSP患儿血清IL-6、IL-8、IL-17、IL-23、TNF-α比健康组明显升高。HP感染会增加毒素因子分泌，促使炎症介质不断释放，加重损伤胃肠黏膜屏障，导致持续性炎症反应。

AHSP感染多发生于病毒细菌感染后，其本质为一种免疫性疾病，体液免疫和细胞免疫在机体免疫中发挥重要调节作用。研究显示，AHSP为IgA抗体所介导，表现为IgA水平增高[13]，本研究结果与之相似。本研究中，IgG、IgM水平在AHSP无消化道出血患儿和健康儿童中无明显差异，但在AHSP消化道出血患儿中明显升高。本研究出血组和非出血组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于健康组,CD8+高于健康组，出血组较非出血组更为显著。T细胞在B细胞生长、分化和分泌免疫球蛋白过程中具有重要作用，活化的CD4细胞过度表达CD40L可与B细胞、内皮细胞上的CD40结合，刺激B细胞活化增殖和抗体形成，参与体液免疫过程[14]。研究认为，HSP患儿T淋巴细胞，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低与自身淋巴细胞反应有关[15]，但其具体机制尚未明了。因此，AHSP患儿监测免疫功能变化有助于病情的判断和治疗。

综上所述，AHSP消化道出血的发病与HP感染、免疫功能紊乱促使肠道菌群失调、炎症发展有关，进行HP及免疫指标检测有助于AHSP伴消化道出血的预防和治疗。