艾司氯胺酮联合盐酸罗哌卡因对分娩镇痛及产后抑郁的影响

黄子娟， 王志萍， 梁 宵

(1.徐州医科大学 江苏省麻醉学重点实验室，江苏省徐州市221000；2.无锡市妇幼保健院麻醉科，江苏省无锡市214000；3.徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏省徐州市221000；4.无锡市第二人民医院麻醉科，江苏省无锡市214000)

产后抑郁症(postpartum depression,PPD)是产妇分娩后出现的抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型，一般在产后6周内第一次发病。其主要表现为躁动、焦虑、易激动、悲伤以及抑郁，注意力下降，预警能力不足，无价值感，严重时可出现精神紊乱甚至伴随反复自杀的念头[1]。分娩时经历频繁疼痛的妇女，产后抑郁症状表现更加突出[2]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-对映异构体，具有麻醉和镇痛作用，同时与N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受体有更大的亲和力，能够增加具有抗抑郁作用的脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)的释放[3]，快速改善患者抑郁症状、降低自杀风险[4]。本文探讨分娩镇痛时采用艾司氯胺酮联合盐酸罗哌卡因应用于分娩镇痛的临床效果及对产后抑郁的影响，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—12月本院收治的单胎足月初产妇100例为研究对象，年龄22～35岁，平均(27.53±3.42)岁，体质指数29～33 kg/m2，孕周39～41周。将100例产妇均分为艾司氯胺酮联合盐酸罗哌卡因联合组(联合组)和罗哌卡因组。两组年龄、体质指数等一般资料比较，差异无显著性(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 两组一般资料比较(n=50)

1.2 入选及排除标准

入选标准：①产前检查无阴道分娩禁忌证；②无椎管麻醉禁忌证。排除标准：①病理性产科疾病者；②有抑郁等精神症状者；③相关药物过敏者；④长期应用镇痛药物者；⑤凝血功能异常、肝肾功能异常或伴有高血压或糖尿病者；⑥依从性差、中途顺产转剖宫产者。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.3 镇痛方法

产妇宫口开至2～3 cm时，建立静脉通路；并行L2～L3或L3～L4硬膜外穿刺麻醉，成功后向头端置管3 cm，导管内注入1%利多卡因3 mL，依据产妇的疼痛程度给予负荷量，联合组给予艾司氯胺酮10 mg+0.75%盐酸罗哌卡因20 mL稀释至100 mL；罗哌卡因组给予0.75%盐酸罗哌卡因20 mL稀释至100 mL，硬膜外导管接电子镇痛泵。

1.4 记录VAS、Ramsay评分

记录分娩镇痛前、镇痛后5、15、20 min的疼痛视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分(0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛并影响睡眠，7～9分为重度疼痛且无法睡眠，10分为最痛)及Ramsay评分(1分：清醒，患者焦虑、不安或烦躁；2分：清醒，患者合作、定向力良好或安静；3分：清醒，患者仅对命令有反应；4分：睡眠，患者对轻叩眉间或轻声刺激反应敏捷；5分：睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6分：睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应)。

1.5 两组血流动力学指标监测

监测收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、血氧饱和浓度(degree of blood oxygen saturation,SpO2)和心率(heart rate,HR)。

1.6 胎儿脐血管血气分析指标检测

胎儿娩出后，取脐静脉血、脐动脉血各3 mL行血气分析，包括二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PCO2)、氧分压(oxygen partial pressure,PO2)及酸碱度(power of hydrogen,pH)。

1.7 EPDS评分和BDNF水平评定

分别于产后1周、产后6周测评两组产妇爱丁堡产后抑郁量表(edingburgh postnatal depression scale,EPDS)评分，采用酶联免疫吸附法检测产妇BDNF水平。

1.8 不良反应观察

记录分娩期间发生的不良反应。

1.9 统计学分析

2 结 果

2.1 两组VAS、Ramsay评分比较

与罗哌卡因组比较，联合组镇痛后5、15、20 min VAS评分均明显降低，Ramsay评分均显著升高(P<0.05;表2)。

表2 两组VAS、Ramsay评分比较(n=50) 单位：分

2.2 两组血流动力学比较

两组产妇镇痛前、镇痛后5、15、20 min的血流动力学比较差异均无统计学意义(P>0.05；表3)。

表3 两组血流动力学比较(n=50)

2.3 两组胎儿脐血管血气分析指标比较

两组胎儿娩出后脐动脉和脐静脉血气分析指标比较差异均无统计学意义(P>0.05；表4)，但均在正常值范围内。

表4 两组胎儿脐血管血气分析指标比较(n=50)

2.4 两组产后EPDS评分和BDNF水平比较

与罗哌卡因组比较，联合组产后1周和6周EPDS评分明显降低(P<0.05)，BDNF水平明显升高(P<0.05；表5)。

表5 两组产后1周和6周EPDS评分和BDNF水平比较(n=50)

2.5 两组不良反应发生情况比较

联合组不良反应低于罗哌卡因组，但两组差异无统计学意义(P>0.05；表6)。

表6 两组不良反应比较(n=50) 单位：例(%)

3 讨 论

抑郁症治疗多采取5-羟色胺再摄取抑制的作用机制，但其具有一定的局限性，如起效慢、作用效率低及多种不良反应等[5]。有文章指出，NMDA受体与抑郁症发病机理有关[6]。氯胺酮可作为NMDA受体拮抗剂，对抑郁症治疗具有起效快、作用时间长、症状改善良好的性能[7]，其代谢产物也具有抗抑郁作用[8]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-对映异构体，不仅具有氯胺酮的镇静及抗抑郁的特性，同时其与NMDA受体的亲和力更强，短效联合还能减少氯胺酮的成瘾性风险。

BDNF是一种对神经元的存活、分化、生长发育起重要作用的蛋白质。抑郁症患者体内BDNF水平明显低于健康人，并经抗抑郁药调节数周后，BDNF水平显著增加，抑郁症有所缓解[9]。艾司氯胺酮通过阻断NMDA受体及激活α-氨基-3-羟基-5-甲基-4异恶唑丙酸受体，可增强BDNF的合成和释放，缓解抑郁症状。本研究结果显示，分娩时联合组采用艾司氯胺酮联合盐酸罗哌卡因能有效降低VAS评分，其镇痛效果明显优于罗哌卡因组。产妇镇痛后Ramsay评分显著升高，血流动力学及胎儿脐动脉血、脐静脉血的监测均未发现异常。产后1周和6周EPDS评分较罗哌卡因组显著降低，联合组产妇BDNF水平明显高于罗哌卡因组，不良反应的发生率也相较罗哌卡因组更低。

综上所述，艾司氯胺酮联合盐酸罗哌卡因用于分娩镇痛不仅效果明显，且还有利于改善大脑功能，减少产后抑郁症的发生，值得在分娩镇痛中推广应用。