非结核分枝杆菌病17例临床分析

黄林欢 周厚仕 林琬 林麒

非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。迄今为止，共发现NTM菌种190余种，14个亚种，其中仅少部分对人体致病，属条件致病菌[1-4]。依据生长速度，NTM分为快速生长型和缓慢生长型[2-3]。NTM可以侵犯肺、淋巴结、骨骼、关节、皮肤等人体组织及器官，引起相应病变，并且部分NTM病与结核病临床表现类似[1]，临床误诊率高，加之NTM对临床常用的抗分枝杆菌药物耐药，治疗疗程长，效果多不确切。为此，笔者分析NTM病患者的临床表现及治疗情况，以期提高临床医师对该病的认知。

资料和方法

1.研究资料：采用回顾性研究的方法，搜集2016—2020年广东省汕头市中心医院确诊的17例NTM病患者的临床资料，包括人口学特征、既往疾病史、临床症状及体征、病变部位、菌种分布、影像学检查结果、治疗方案及预后情况等。

2.诊断标准：参考《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[1]或《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)》[5]。NTM肺病的诊断为具有呼吸系统症状和(或)全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，排除其他肺部疾病，并符合以下条件之一：(1)2份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和(或)分子生物学检测为同一致病菌；(2)支气管肺泡灌洗液NTM培养和(或)分子生物学检测1次阳性。肺外NTM病的诊断为具有局部和(或)全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，病变部位穿刺物或活检组织NTM培养和(或)分子生物学检测阳性。15例患者临床标本采用罗氏培养基(L-J)、对硝基苯甲酸(PNB)及噻吩-2-羧酸肼(TCH)鉴别培养基初步确定为NTM，并经TB-DNA鉴定排除结核分枝杆菌，用PCR熔解曲线法进行NTM菌种鉴定；2例患者临床标本采用高通量二代测序法进行NTM检测及菌种鉴定。

4.统计学处理：对数据资料进行描述性分析。

结 果

1.基本状况：17例NTM病患者中，包括男11例，女6例；年龄范围为25～85岁，其中，14～45岁者5例，46～59岁者1例，≥60岁者11例。11例为NTM肺病，3例为NTM皮肤软组织病，1例为NTM淋巴结病，1例为NTM肝脓肿，1例为NTM颅内感染。

2.菌种分布：17例患者中，菌种鉴定为胞内分枝杆菌者7例、脓肿分枝杆菌者3例、鸟-胞内分枝杆菌复合群者2例、龟分枝杆菌脓肿亚种者2例、鸟分枝杆菌者1例、海分枝杆菌者1例、偶发分枝杆菌者1例。其中，快速生长型NTM者6例，缓慢生长型NTM者11例。

3.影像学改变：11例NTM肺病患者均完善了胸部CT检查，病变均累及双肺；其中，9例见多发斑片影，7例见支气管扩张，7例见纤维条索影，6例见纵隔淋巴结肿大，5例见空洞，5例见多发结节影，4例见少量胸腔积液，1例见肺实变。

4.共病情况：17例患者中，有15例合并基础疾病。其中，2例患AIDS，1例患慢性阻塞性肺疾病合并多发性骨髓瘤，1例患肾病综合征(糖皮质激素治疗)，3例患支气管扩张，2例皮肤软组织NTM病为外伤后感染，1例患梅毒，2例患者慢性病毒性乙型肝炎合并支气管扩张，2例患慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张，1例患糖尿病。

5.治疗分析：17例患者中，15例于本院进行抗NTM治疗，1例确诊后转院治疗，1例拒绝治疗。15例于本院进行抗NTM治疗患者均为联合用药治疗，治疗方案见表1。

表1 15例非结核分枝杆菌病患者的治疗药物方案

6.转归情况：17例患者中，2例失访(1例NTM肺病、1例NTM肝脓肿)。15例患者中，2例仍在治疗中(1例已治疗6个月，1例已治疗1年余)，3例死亡(1例NTM肺病，1例NTM淋巴结病，1例 NTM皮肤软组织病)，10例已停止治疗(2例治疗疗程为2～3年，8例治疗疗程1～2年)。2例仍在治疗的患者中，1例为NTM颅内感染，临床症状缓解，复查脑脊液指标正常；1例为NTM肺病，临床症状缓解，痰涂片及培养阴转，复查胸部CT显示病灶大部分吸收。10例已停止治疗的患者中，2例为NTM皮肤软组织感染患者，临床症状均缓解；8例为NTM肺病患者，其中，6例临床症状缓解，复查胸部CT提示病灶大部分吸收，无痰故未复查痰检；2例临床症状缓解，痰涂片及培养阴转，复查胸部CT病灶大部分吸收。

讨 论

NTM为条件致病菌，NTM病的危险因素包括宿主因素、药物因素和环境因素[1]。本研究中，15例患者合并基础疾病。11例NTM肺病患者中，8例患者存在结构性肺病。1例NTM淋巴结病患者长期口服糖皮质激素。1例NTM肝脓肿患者患AIDS。1例NTM颅内感染患者为青年男性，无明确基础病，长期于户外做建筑工作，其感染可能与环境因素相关。鸟分枝杆菌复合群(MAC)在全球各大洲均为主要感染菌种[6-8]。本研究中菌种分布也以MAC为主，包括7例胞内分枝杆菌、2例鸟-胞内分枝杆菌复合群、1例鸟分枝杆菌者，其次为脓肿分枝杆菌，该结果与各地区基本研究一致。本研究中菌种的鉴定以培养为主，实验室诊断水平的发展，如二代测序技术的发展，有助于进行更精确的鉴定。

NTM肺病是最常见的NTM病。本研究中患者也以NTM肺病为主。NTM肺病的影像学无明显特异性，胸部CT多表现为斑片及小斑片样实变影、结节影、支气管扩张影、空洞影、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，而胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔淋巴结肿大少见，通常多种病变形态混杂存在[1，9]。本研究中所有NTM肺病患者病变均累及双肺，以多发斑片影、支气管扩张、纤维条索影、空洞、结节影为主要表现，多种病变形态共存。结合菌种鉴定及胸部CT影像学检查，有助于明确疾病诊断，治疗后随访胸部CT扫描，有助于判断治疗疗效。

NTM对常见的抗结核药物耐药严重，治疗存在难度。本研究中大部分患者进行了抗NTM治疗，依据菌种鉴定结果、胸部CT表现、基础疾病等联合用药。克拉霉素和阿奇霉素属于新型大环内酯类药物，是近20年来治疗NTM病最为重要的药物，尤其对于MAC病。乙胺丁醇和阿米卡星是治疗NTM病常用且有效的药物。莫西沙星对缓慢生长型NTM作用较强。对于快生长型NTM，亚胺培南/西司他丁具有较强的抗菌活性；头孢西丁对脓肿分枝杆菌具有较强的抗菌活性；利奈唑胺对龟分枝杆菌具有较强的抗菌活性；对脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌具有一定的抗菌活性[1]。根据转归情况，本研究患者中治疗效果好转者占大多数，但有3例死亡，其中1例死亡患者为NTM肺病，菌种鉴定为胞内分枝杆菌，治疗方案为克拉霉素联合莫西沙星，死亡原因未排除药物耐药及治疗强度不够合理；1例死亡患者为NTM淋巴结病，其长期糖皮质激素治疗，胸部CT可见双肺病灶，后就诊上级医院，家属口述合并颅内感染，现考虑可能为免疫功能低下引起播散性NTM病；1例死亡患者为NTM皮肤软组织感染，菌种鉴定为海分枝杆菌，其于我院治疗效果差，后就诊上级医院，死因不详。NTM病的治疗效果与患者年龄、合并基础疾病、肺部病变情况、治疗方案的合理性、治疗药物的耐受性、患者服药的依从性、治疗疗程等均有关，并且停药后需进一步随访是否复发。

综上，本研究回顾分析了17例NTM病患者的临床特征、诊断情况、菌种分布，以及治疗及预后情况。NTM可累及不同脏器，以NTM肺病多见，也可见NTM皮肤感染、淋巴结病，甚至NTM颅内感染。NTM病临床表现无明确特异性，诊断依赖细菌学结果，需临床医生提高警惕性。确诊的NTM病需进行抗分枝杆菌治疗，因不同菌种存在不同耐药模式，在诊疗中，应完善药物敏感性试验。