二次入路上颌窦外提种植修复上颌后牙骨量严重不足1例

刘 蓉 广州医科大学附属口腔医院，广东省广州市 510180

1 病例资料

患者男，50余岁，5年前曾于外院行左上后牙拔除术，自述有断根进入左上颌窦内，同时行“上颌窦侧壁开窗断根取出术”，现自觉影响进食，今来要求种植修复左上后牙。无系统性疾病史，无药物过敏史，无鼻窦炎史，有吸烟史(10支/d)。患者面部左右对称，上中下比例协调，口内见25、26牙缺失，牙槽嵴吸收中等，黏膜无红肿、无溃疡，嵴顶颊腭侧角化龈宽度尚可。对颌36牙过长，伸长2～3mm，牙合龈距较小，近远中距正常。口腔卫生一般，牙石(+)，大量色素沉着。CBCT显示：25、26根尖距牙槽嵴顶3mm处可见一大小约15mm×10mm大小的骨缺损区域，上颌窦黏膜未见明显异常，上颌窦内未见明显炎症，25牙骨板高度约为3mm，宽度约为6.8mm，26牙骨板高度约为3mm，宽度约为7mm(见图1)。遂诊断为上颌牙列缺损、左侧上颌窦外提升术后5年。术前常规预防使用抗生素，取患者前壁静脉血置于4个10ml离心管内，不加抗凝剂，立即以2 700r/min离心14min，制作富含血小板的CGF备用。常规消毒铺巾，碧兰局麻药局部浸润麻醉，25、26行牙槽嵴顶切口，24近中做颊侧松弛切口，延伸至膜龈联合处，钝性分离牙龈黏膜组织瓣，充分暴露初次断根取出术中开窗所形成的瘢痕组织，超声骨刀定位于第1次开窗外1.5～2mm的上颌窦前壁骨，环绕第1次入路窗口重新开窗，上颌窦外提升器械剥离上颌窦底黏膜连同骨窗上的骨板，单纯上颌窦黏膜与软组织粘连处小心锐性分开，随着两者的分开，可以看到开窗部位的正中出现了一黏膜穿孔，直径<5mm，穿孔部位覆盖两层CGF膜(见图2)，继续向上颌窦顶方向上抬起黏膜，形成植骨空间，逐级备洞，将CGF与Bio-Oss 0.5g骨替代材料混合，取少量植于上颌窦黏膜下腔隙的后壁，同期植入2颗Straumann RN 4.1mm×10mm，初期稳定性>35N·cm，采用非嵌入式愈合，放置3mm愈合帽，上颌窦外侧壁植骨空间继续严密填塞混合了CGF的骨粉，最外层覆盖可吸收胶原膜，缝合。术后需预防性使用抗生素(头孢呋辛酯：250mg×2，10片；甲硝唑：400mg×6，18片)，消肿药(地塞米松：按需)，止痛药(芬必得：按需)，密切观察恢复情况，10d后复诊拆线，伤口愈合良好。种植体植入后9个月二期种植体暴露，影像学显示种植体周围骨质愈合良好(见图3)，安装愈合帽，开窗式印模，戴入最终修复体。修复完成之后每半年回访。

图1 术前CBCT，上颌后牙区有骨开窗影像

图2 上颌窦黏膜穿孔，CGF膜覆盖穿孔区

图3 种植体植入术后9个月，骨结合良好

2 讨论

本病例患者初次于外院行“上颌窦前壁开窗术”的原因是拔牙时断根进入了上颌窦内，这在临床上比较常见。双侧后牙区牙根尖与上颌窦下壁之间隔着较薄的骨质或无骨质(仅以黏膜覆盖)。根据资料统计，我国成人上颌后牙牙根与上颌窦相通者为20%，其中以第一磨牙牙根与上颌窦相通的最多，第二磨牙次之，第一、第二磨牙占上颌窦相通总数的80%[1]。当牙根断入上颌窦时，首先利用CBCT通过三维模拟可以从多个平面获取断根大小、位置、形态，与邻近组织的关系等多个信息，从而可以准确定位，选择合适的术式[2]。如黏膜下入窦颊侧翻瓣去骨法、上颌窦穿刺术或拔牙窝冲洗法、上颌窦前壁开窗法等。浦江等[3]报道17例上颌后牙断根进入上颌窦的患者，根据上颌窦底部形态结构的不同以及上颌窦与牙根的位置关系不同，临床上采用不同入路的断根取出方式，7例患者采用牙槽窝入路的方式，3例采用了前壁开窗入路方式，7例采用了下鼻道入路方式，均顺利取出断根。上颌窦前壁开窗，需要在上颌窦前壁另建一通路，创伤较大，增加患者的痛苦，容易引起患者情绪的对立。近年来，随着微创理念的提出，鼻内窥镜断根取出术这一术式，因其突出的优点，简单容易快速、出血少损伤少，效果好，越来越广泛应用于临床。韩翔等[4]报道7例断根完全进入上颌窦，采用经牙槽窝扩大内窥镜取根法可以在直视下取出进入上颌窦的断根，创伤小，术后恢复良好，是一种微创、快捷的方法。

上颌窦黏膜较薄，在上颌窦外提升术中，上颌窦黏膜穿孔是其主要并发症。有研究显示：侧壁开窗的窦底提升术，黏膜穿孔的发生率高达14%～56%[5-6]。正常上颌窦黏膜有一定弹性，上颌窦无提升术时仔细分离一般不易穿孔，但二次上颌窦外提升时，上颌窦外侧骨壁的大面积缺损，上颌窦黏膜与周围软组织粘连，锐性分离时，增加了上颌窦底提升植骨术中上颌窦黏膜穿孔的概率[7]。最常见的穿孔部位为开窗中间，可以将穿孔两侧折叠缝合，随后覆盖Bio-Oss Gide可吸收生物膜或者CGF膜[8]。 若穿孔部位在最终植骨的区域内，则需覆盖一板层骨片，外侧覆盖胶原膜，才可植入植骨材料[9]。此病例穿孔区域位于开窗下方近中靠中央处，笔者将2管10ml静脉血离心所得的CGF压成1张大膜，置入窦腔，覆盖穿孔区域，下方植入骨粉，游离部分反折于外侧壁，将骨粉包绕入CGF膜内，这于Hernández-Alfaro等提出经典的Loma Linda Pouch黏膜修补方法相类似[10]。

在此例中，上颌后牙区骨高度严重不足伴随初次上颌窦侧壁开窗术后再行上颌窦侧壁二次提升术取得可预期临床疗效，同时影像学也表明成骨效果良好，稳定性佳，因此这一术式为此类患者带来福音，但远期疗效仍需进一步观察。