超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节34例近期评估

李保启，王佳佳，王金萍，周维风，伍宏兵

随着人们健康意识的提高，临床中甲状腺结节 的检出率逐年增高，我国一线城市甲状腺结节的检出率达27.8%～40.1%，其中90%～95%为良性结节［1-2］，当良性结节较大影响美观或产生局部压迫症状时，需要医疗干预。然而传统的外科手术存在创伤大、颈部疤痕形成、术后并发症较多等问题，临床上亟须一种既安全又有效的微创治疗方法。本研究通过回顾性分析43枚甲状腺结节微波消融治疗术（microwave ablation，MWA）的疗效，旨在评估超声引导下MWA治疗甲状腺良性结节的安全性及近期有效性，为临床治疗决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月至2019年6月安徽中医药大学第一附属医院收治的34例甲状腺良性结节病人，共计43枚结节，均接受超声引导下微波消融治疗，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。其中男10例，女24例，年龄范围为28～82岁，年龄（49.4±14.8）岁。34例病人中结节单发23例，多发11例。43枚结节中囊实性结节26枚，体积最大55 mm×34 mm×62 mm，体积最小10 mm×7 mm×7 mm；实性结节17枚，体积最大60 mm×49 mm×40 mm，体积最小24 mm×11 mm×9 mm。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①超声提示良性结节且在超声引导下进行细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC），病理细胞学提示为良性；②有压迫症状或美观问题；③经评估病人自身条件不能耐受外科手术或病人主观意愿拒绝外科手术；④病人思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察。排除标准：①FNAC证实为恶性结节；②病灶对侧声带功能异常；③严重凝血功能障碍；④严重心肺疾病；⑤不能耐受或配合手术者。治疗前充分告知可能发生的风险并签署病人知情同意书。

1.3 仪器德国西门子S2000超声诊断仪，探头9L4；德国西门子ACUSON OXANA3超声诊断仪，探头9L4；南京亿高公司微波消融治疗仪ECO-100C型，频率2 450 MHz，输出功率35 W。造影剂为意大利Bracco公司生产的声诺维。

1.4 手术方法术前超声造影全面检查甲状腺，记录结节的大小、数目、位置及内部回声等超声图像资料；病人取仰卧位，在甲状腺被膜与颈动脉、气管、食管、喉返神经之间注入0.5%盐酸利多卡或生理盐水形成隔离液。采用颈正中穿刺点入路，对囊实性性结节采取先处理囊性部分，超声引导下18 G PTC针或12号针头穿刺进入囊性部分抽液，根据抽液量的多少注入适量聚桂醇原液冲洗后抽出。然后视为实性结节，将微波针按照预设路径穿刺进入结节内，功率设置35 W，采用多点移动消融法，当强回声区域覆盖结节时，停止消融，消融针道出针。即刻超声造影观察是否达到完全消融，若有残留，可行补充消融。

1.5 术后随访与疗效评价术后1个月、3个月、6个月定期随访，并评价近期治疗效果，测量并记录消融病灶最大径、体积，根据公式V=abcπ∕6计算体积（V代表结节的体积，a、b、c代表结节的左右径、前后径、上下径），根据公式VRR=（术前结节体积－随访时结节体积）∕术前结节体积×100%求出体积缩小率（volume-reduction ratio，VRR）。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0软件，计量资料以x±s表示，任何性质的甲状腺结节体积对比以及甲状腺结节术后VRR为不同时间点测量，采用方差分析。囊实性结节、实性结节消融术后相同月份（术后1个月、术后3个月以及术后6个月）VRR对比采用配对t检验；P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期观察34例病人在实施微波消融治疗时均无严重并发症的发生，并且耐受性均较好。术后均未出现出血、声音嘶哑、颈部疼痛和皮肤烧伤等并发症。有3例病人出现不良反应，其中有1例病人，术中在注射隔离液时，出现声音减低至失声的现象，未做临床干预，术后2 h逐渐恢复正常；有2例术中出现消融侧一过性头疼、牙痛，停止消融1 min后，症状消失。

2.2 甲状腺实性结节、囊实性结节微波消融后近期疗效观察本研究43枚结节均顺利完成MWA治疗，一次性消融率为100%。①实性结节、囊实性结节微波消融术后1个月、3个月、6个月随访结节的体积均进行性缩小，其VRR均差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。②术后1个月、3个月囊实性结节明显优于实性结节体积缩小率（P＜0.05），而术后6个月，两组间差异无统计学意义（P=0.102），见表2。

表1 甲状腺实性结节、囊实性结节MWA前后比较∕±s

表1 甲状腺实性结节、囊实性结节MWA前后比较∕±s

注：MWA为微波消融治疗术，VRR为体积缩小率。①与术前比较，P＜0.05。②与术后1个月比较，P＜0.05。③与术后3个月比较，P＜0.05。

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表2 甲状腺实性结节、囊实性结节术后不同时间组间体积缩小率（VRR）的比较∕（%，±s）

表2 甲状腺实性结节、囊实性结节术后不同时间组间体积缩小率（VRR）的比较∕（%，±s）

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3 讨论

甲状腺结节治疗目前以外科手术切除为首选方法，但术后易引起颈部瘢痕、甲状腺功能减低需要长期服用激素维持生理量、出血、感染、喉返神经损伤及低钙血症等不良反应［3］。随着热消融术的应用，期望治疗结节的同时，较好地保存甲状腺的生理功能，同时最大限度地避免并发症的发生。超声引导下MWA技术是热消融术的一种［4］。

梁婷等［5］通过Meta分析证实超声造影对甲状腺结节的定性诊断优于常规超声，且有文献证实FNAC的结果与术后大体病理结果具有高度的一致性，已经成为甲状腺结节定性诊断的首选方式［6-7］。本研究入选的34例甲状腺结节病人术前均行超声造影检查及FNAC，病理确诊为良性结节；排除禁忌证后顺利实施超声引导下MWA。既往研究表明，在消融过程中可能会出现各种并发症，相关研究报道，消融术并发症主要包括疼痛、声音改变、皮肤烧伤、血肿、结节破裂等［8-10］。其中疼痛是手术中最为常见的并发症，并可放射至耳、肩部、胸部等，然而疼痛通常是自限性的，且可快速缓解［11-12］。本研究术中有1例病人出现声音减低至失声的现象，考虑为在注射隔离液时，喉返神经受到盐酸利多卡因的阻滞，因为此时盐酸利多卡因的浓度为0.5%，未做临床干预，术后2 h声音逐渐恢复正常。有2例术中出现消融侧一过性头疼、牙痛，考虑为喉上神经迷走支受到热刺激引起，停止消融1 min，即恢复正常。在颈动脉、气管、食管等重要器官与甲状腺之间注射液体隔离带可有效地避免消融治疗的热量对周围组织器官产生的副损伤［13］，本研究病例均使用了液体隔离带技术及移动多点消融技术，有效地避免了重要组织器官的热损伤。术前的超声造影可以预判结节的滋养血管，本研究病例对于血供丰富的结节，首先阻断结节的滋养血管，一方面减少治疗过程中的热沉效应，另一方面减少了出血的风险。本研究34例病人不良反应发生率仅为3∕34（8.82%），无严重并发症的发生。由此可见，超声引导下甲状腺结节微波消融具有较高的安全性。

既往较多研究证实在治疗良性甲状腺结节时射频消融的安全性和有效性均较佳［14-16］，本研究旨在探讨微波消融术治疗的安全性及其有效性。本研究34例病人43枚结节均顺利完成MWA治疗，一次性消融率为100%；术前超声造影显示结节内造影剂灌注区域，术后即刻超声造影显示结节内无造影剂灌注，提示病灶消融满意。本研究数据显示实性结节、囊实性结节微波消融术后1个月、3个月、6个月随访体积进行性缩小，与术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），动态连续随访VRR与既往研究结果相符［17-19］，提示超声引导下MWA治疗甲状腺良性结节近期内具有良好的临床疗效。消融时采取低功率移动多点消融技术及术中超声造影的评估，大幅提高了一次性完全消融的成功率，为消融术后结节的吸收体积变小奠定了基础。微波消融术后1个月、3个月、6个月不同时间随访结节体积缩小率比较，囊实性结节明显优于实性结节体积缩小率（P＜0.05）；本研究26例囊实性结节我们首先处理囊性部分，抽液并使用聚桂醇原液对囊壁进行了硬化处理，再对结节实性部分进行移动多点消融，包括囊壁部分，使得结节达到完全有效的灭活，囊壁不再分泌囊液、实性部分即刻产生凝固性坏死，减少术后残留的实性部分生长或再次出血导致结节增大复发的问题，这可能是囊实性结节术后早期明显优于实性结节体积缩小率的主要原因。

综上所述，超声引导下MWA治疗甲状腺良性实性、囊实性结节具有较高的安全性和较为理想的近期有效性，有望成为甲状腺结节治疗的重要方法。本次研究的局限性主要为本组纳入的病例数较少，随访时间相对较短。