老年肺结核并发肺部真菌感染的临床特征及易感因素分析

李积安，张锦博，邢小明

西安市胸科医院介入科1、中西医结核科2、肺结核一科3，陕西 西安 710100

结核疾病为结核分支杆菌经由呼吸道、皮肤表面伤口以及消化道等途径感染肺部所致慢性病，世界卫生组织统计数据显示，全世界每年新近增加结核疾病有近800万，而由此所致死亡者有近300万，其已成为死亡率最高传染病之一[1-3]。所有结核疾病中有近80%以上患者为肺结核，此类患者因为身体情况差、肺组织功能障碍、免疫力低下、支气管黏膜结构受损、侵入性检查措施以及治疗过程中抗菌物质、糖皮质激素以及免疫抑制剂应用较易感染其他病菌尤其是肺部真菌[4-6]。肺结核是一种病菌感染疾病，并发肺部真菌感染后未见明显临床体征，所以对其诊断较常忽视肺部真菌感染而出现诊断错误，造成患者治疗延误[7]。本研究为明确肺结核合并肺部真菌感染患者临床特点以及易感影响因素，对我院肺部真菌感染合并肺结核以及单纯肺结核患者相关资料进行分析总结，为今后肺部真菌感染合并肺结核患者诊断以及肺结核患者感染真菌预防工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析西安市胸科医院2017年4月至2019年4月收治的166例肺结核老年患者的临床资料，将其中86例肺结核合并肺部真菌感染患者纳入研究组，80例肺结核未感染肺部真菌患者纳入对照组。纳入标准：①肺结核病情确诊符合相关防治指南[8]。②肺结核合并肺部真菌感染患者符合相关诊断标准。a，胸部影像学检查显示患者肺部存在渗出性变化或出现特异性肺部真菌感染相关表现；b，排除基础疾病影响，患者出现呼吸道感染相关临床症状加重表现；c，存在肺部真菌感染相关治疗史，如应用免疫抑制剂、长时间广谱抗生素以及糖皮质激素。存在上述情况，同时肺泡灌洗液或者痰液中可以检查出真菌孢子或者菌丝，肺泡灌洗液或者痰液中培养结果显示为阳性，且培养同一种真菌3次以上，即可诊断为肺结核合并肺部真菌感染[9]。③所有患者资料完整。排除标准：①并发其他肺部疾病者，如肺癌、哮喘等；②结核类型为陈旧性肺结核；③存在免疫缺陷或者较为严重器质性疾病；④并发其他感染疾病者；⑤相关资料不全者。

1.2 方法收集所有患者基本信息、临床资料、实验室资料以及影像学检查资料。基本信息包括患者姓名、年龄、性别以及住院天数；临床资料包含患者病情诊断、病程、接受治疗情况以及相关并发症；实验室资料包含纯化蛋白衍生物、结核抗体测定、血液以及痰液培养、红细胞沉降、痰抗酸染色以及肝功能；影像学资料包含胸部CT检查。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，多因素分析应用多元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组患者的基本临床情况86例患者分离且培养出真菌96株，其中占比最高真菌类型分别为白色假丝酵母菌（42.71%）与热带假丝酵母菌（20.83%）；CT表现为斑片状影（73.26%）、树芽征（61.63%）、结节影（74.42%）以及空洞影（79.07%）等多种征象并存，分布上多为左肺、右肺以及双肺均有病灶存在，肺叶受累主要以两个为主（46.51%）；86例患者中73例（84.88%）预后较好，有13例患者死亡，见表1。

表1 研究组患者的基本临床情况

2.2 两组患者的体征与CT征象比较研究组患者的咳痰、咯血、呼吸困难以及湿啰音等比例明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），而两组患者在咳嗽、胸痛、发热、盗汗、胸闷等体征方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；CT表现方面，研究组患者在空洞、支气管播散、胸腔积液、双个肺叶受累等比例明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的体征与CT征象比较[例（%）]

2.3 肺结核合并肺部真菌感染患者易感影响因素单因素分析研究组与对照组患者的性别、体质量指数以及婚姻状况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在病程、吸烟史、糖尿病史、广谱抗生素使用时间、糖皮质激素施用时间、空洞肺结核、受到累及肺野超过3个、血清蛋白水平、侵入性操作、肺结核再次治疗、血红蛋白水平、痰涂片镜检阳性以及咯血方面比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 肺结核合并肺部真菌感染患者易感影响因素的单因素分析[±s，例（%）]

表3 肺结核合并肺部真菌感染患者易感影响因素的单因素分析[±s，例（%）]

项目性别男女病程（年）体质量指数（kg/m2）有吸烟史婚姻状态未婚已婚离婚丧偶糖尿病史广谱抗生素使用时间（d）＞14≤14糖皮质激素施用时间（d）＞7≤7空洞肺结核受到累及肺野超过3个血清蛋白水平（g/L）侵入性操作肺结核再次治疗血红蛋白水平（g/L）痰涂片镜检阳性咯血研究组（n=86）46（53.49）40（46.51）5.82±1.67 20.57±4.26 33（38.37）5（5.81）53（61.63）10（11.63）18（20.93）17（19.77）52（60.47）34（39.53）64（74.42）22（25.58）31（36.05）58（67.44）26.32±3.85 42（48.84）62（72.09）71.64±15.31 25（29.07）51（59.30）对照组（n=80）43（53.75）37（46.25）3.04±1.17 34.67±3.51 15（18.75）9（11.25）41（51.25）13（16.25）17（21.25）6（7.50）21（26.25）59（73.75）20（25.00）60（75.00）13（16.25）41（51.25）34.61±4.57 10（12.50）25（31.25）88.53±11.52 17（21.25）30（37.50）t/χ2值0.001 12.336 23.176 7.764 2.882 5.226 19.694 40.493 8.338 4.514 12.592 25.438 27.720 8.067 6.839 14.368 P值0.973 0.001 0.001 0.005 0.410 0.022 0.001 0.001 0.004 0.034 0.001 0.001 0.001 0.001 0.009 0.001

2.4 研究组患者易感影响因素的多因素Logistic回归分析经多因素Logistic回归分析结果显示，吸烟史、糖尿病史、广谱抗生素使用时间＞14 d、糖皮质激素施用时间＞7 d、空洞肺结核、血清蛋白水平低为肺结核易感肺部真菌感染的危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 研究组患者易感影响因素和多因素Logistic回归分析

3 讨论

肺部真菌感染多与机体菌群水平失调、免疫力不足等原因有关，由于其属于条件致病菌，处于健康情况下身体虽然有真菌存在但不会致病，只有在免疫功能障碍或者缺陷时其才会致病[10-12]。肺结核患者因为支气管与肺部结构完整性受到破坏，为真菌繁殖提供有力条件[13-14]。临床常见真菌有隐球菌、假丝酵母以及毛霉菌等，其感染率由于免疫抑制剂以及抗生素药物的使用逐渐增加[15-17]。本研究真菌分离与培养结果显示，86例患者分离且培养出真菌96株，其中占比最高的真菌类型分别为白色假丝酵母菌（42.71%）与热带假丝酵母菌（20.83%）。郭晓斌等[17]研究中阻塞性肺疾病急性加重期患者继发肺部真菌感染的主要菌种也为白色假丝酵母菌（41.49%）以及热带假丝酵母菌（23.40%），其真菌感染种类与比例与本研究比例相近。本研究中患者CT表现为斑片状影（73.26%）、树芽征（61.63%）、结节影（74.42）以及空洞影（79.07）等多种征象并存，分布上多为左肺、右肺以及双肺均有病灶存在，肺叶受累主要以两个为主（46.51%），提示并发真菌感染肺结核患者病变后CT影像学表现多样。韦琳等[18]研究同样发现肺结核患者肺部真菌感染CT表现繁多，患者感染真菌病灶进一步增加，病灶与正常组织边界不清且变化多样。临床研究者认为肺结核患者伴肺部真菌感染后预后情况不佳，本研究中86例患者死亡率为15.11%，患者死亡率较高的原因可能因为本研究对象均为老年患者，同时纳入样本量相对较小。本研究中研究组患者咳痰、咯血、呼吸困难以及湿啰音等比例明显高于对照组，空洞、支气管播散、胸腔积液、双个肺叶受累等CT表现比例明显高于对照组，提示肺结核合并真菌感染患者较肺结核无真菌感染患者更易出现空洞、支气管播散、胸腔积液、双个肺叶受累等相关CT征象，与TND等[19]研究结论相符，若肺结核患者出现上述征象，提议及时进行血液、胸腔积液以及痰液细菌培养，或者进一步进行穿刺活检、支气管镜检查确定是否感染真菌。

为明确肺结核合并真菌感染患者易感危险因素，本研究采用多元Logistic回归分析，结果显示吸烟史、糖尿病史、广谱抗生素使用时间＞14 d、糖皮质激素施用时间＞7 d、空洞肺结核、血清蛋白水平低为研究组患者易感危险影响因素。吸烟患者因为不断吸入刺激性气体会造成肺部感觉神经末梢结构破坏，导致呼吸道分泌物排出受到阻碍，进而导致腺体分泌黏液变多，进而使支气管黏膜纤毛净化功能障碍，使患者真菌感染风险上升[20-21]。糖尿病患者体内血糖水平过高容易导致患者白细胞功能损伤，抑制机体对于真菌的吞噬作用，同时血糖水平高使维生素A分泌减少，造成呼吸道黏膜位置出现上皮细胞角化变化，导致患者抵抗能力减弱，体液免疫功能出现障碍[22-23]，所以存在糖尿病病史患者较易出现细菌感染，特别是与呼吸道相关感染。肺结核出现空洞病变显示患者结核病变范围广泛，空洞肺结核患者较易出现大范围支气管狭窄以及扩大，诱发肺部萎缩以及肺纤维化病变，致使肺部损伤进一步加重，为真菌定植以及繁殖提供更有利条件[24-25]。肺结核患者治疗过程中长期使用广谱抗生素与糖皮质激素使真菌感染风险上升，长期使用广谱抗生素导致患者体内各种细菌菌群平衡状态打破，造成机体真菌感染概率增大；糖皮质激素虽然可以有效控制患者病情，但是其同时会增加患者体内免疫抑制状态，使患者免疫力不佳，导致机体不能抵抗真菌感染[26-27]。肺结核患者长时间处于激烈炎症反应状态，此过程使患者体内血清白蛋白急剧减少，患者免疫能力不足，患者较易感染肺部真菌。

虽然肺结核合并真菌感染患者体征、CT征象与非真菌感染肺结核老年患者有一定差异，但是这些差异均不具有特异性，容易误诊。吸烟史、糖尿病史、长期饮用糖皮质激素以及抗生素治疗、空洞肺结核等均会导致肺结核感染肺部真菌概率增大，临床上对于存在上述问题肺结核患者应该予以重点关注，避免感染真菌。