原发性脾血管内皮肉瘤1例

陈恩辉

(东台市人民医院病理科 江苏 东台 224200)

手术切除肿瘤病灶为常用治疗方案，但除手术治疗外，结合患者个体差异，开展针对性化护理干预，指导患者在术后遵医用药、饮食、适量运动及定期复查等，是保障手术疗效，降低术后复发与远端转移的关键[5-6]。此外，作为恶性肿瘤，大部分患者因对自身疾病存在过度担忧、恐惧等情绪，多存在焦虑、抑郁等负面情绪，而这负面情绪可一定程度上影响患者术后的医嘱依从性，进而降低患者的疾病控制效果[7]。对此，本文就我院收治的1例原发性脾血管内皮肉瘤患者的发生原因与临床护理措施，展开讨论，以期为原发性脾血管内皮肉瘤患者的临床干预提供参考，报告见下。

1 病例介绍

患者，男，年龄78岁，已婚。患者因“突发左上腹痛一天余”入院；查体：体温36.8℃ 脉搏70次/分 呼吸21次/分 血压120/86mmHg。神志尚清，精神差，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心率70次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，左上腹压痛，无肌卫、反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性。全腹叩诊无异常，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音左侧。辅助检查：全腹部CT(2020-06-07，本院)：脾脏增大伴密度不均，考虑为脾脏肿大伴出血，请结合临床；前列腺增大伴钙化灶；慢性膀胱炎；盆腔少量积液。

患者入院后积极完善相关检查，急诊在全麻下手术，术中见腹腔内积聚淡黄色脓性液体约100ml，脾脏增大，约15*15*10cm，表面凹凸不平，有脓苔附着，术中考虑“脾脓肿”，行“脾切除术”，手术顺利，麻醉满意，无不良反应。术毕安返病房，予吸氧、监护、禁食、胃肠减压、抗炎、补液、制酸、抗凝、止血、化痰等对症治疗，患者恢复良好。2020-06-11复查血常规：白细胞 9.17*10^9/L，中性细胞比率 0.780，淋巴细胞比率 0.075，血小板 359.0*10^9/L；予以低分子肝素钙抗凝。复查头胸腹CT：脾脏术后；前列腺增大伴钙化灶；盆腔少量积液。慢支、肺气肿。两肺少许慢性炎症、纤维灶。两侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全；两侧侧脑室旁、基底节区缺血梗塞灶；老年脑。患者现病情平稳，复查血常规：白细胞 7.23*10^9/L，中性细胞比率 0.697，淋巴细胞比率 0.137，血红蛋白 85.00g/L，血小板 650.0*10^9/L。查肿瘤指标：癌胚抗原 3.03ng/mL，甲胎蛋白 2.80ng/ml，糖类抗原-125 48.03u/ml，糖类抗原19-9 1.18U/mL。于2020年6月18日出院，出院时，患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，饮食睡眠良好，大小便正常。查体：神清，精神可，左胸壁轻压痛，心肺听诊未及明显异常。腹平软，全腹无压痛，肠鸣音正常。

患者术后送检标本，石蜡切片HE诊断为：考虑转移性恶性黑色素瘤。后送检上级医院做免疫组化进一步明确诊断，其结果显示：CD31(+)，CD34(+)，CD68(组织细胞+)，CD8(+)，SMA(间质+)，S-100(-)，SOX10(-)，Ki67(+约30%)，F8(+)，D2-40(-)，ERG(+)，FLI-1(+)，CD117(少量+)，CK18(部分+)，确诊为脾脏血管肉瘤，伴出血、坏死。

出院医嘱： 1、建议休息，加强营养；2、口服阿司匹林(100mg，qd)，双嘧达莫(50mg，tid)，按时复查血常规，了解血小板水平；3、若有不适随时来院就诊。

2 原因分析

2.1 长期接触某些化学物质 肿瘤作为机体易感细胞，可在多种致癌因子的长期相互作用下，导致细胞多基因改变，进而发生过度异常增生，而化学物质是导致人体发生癌变的常见因素，如砷、氯乙烯、二氧化钍等毒化学物质，这在临床上已取得广泛认同。其中对于原发性脾血管内皮肉瘤患者而言，作为血管内皮肿瘤，是血管内皮细胞发生恶变，由血管内皮细胞或者向血管内皮细胞方向分化的间叶细胞发生的恶性肿瘤疾病。当患者长期接触上述可致癌的化学物质时，则可引起细胞组织癌变，进而引起肿瘤。

2.2 长期处于电离辐射环境 电离辐射是一种有足够能量使电子离开原子所产生的辐射，此辐射来源于一些不稳定的原子，这些放射性的原子(指放射性核素或放射性同位素)为了变得更稳定，其原子核可释放出次级和高能光量子(γ射线)，此为放射性衰变。在自然界中存在的天然核素铀、氡、镭与存在于人类活动中和自然界活动中的核反应堆中的原子裂变等也均可释放电离辐射。而当前认同受到一定辐射照射剂量后，可产生躯体效应和遗传效应，其中躯体效应是指出现在受照者本身的效应，包括了全身性效应与局部效应，而遗传效应则多局限在受照者的下一代身体上，也为后代效应。一般情况下，若电离辐射照射剂量较小，不会引起较大的躯体效应与遗传效应(如一次短时间内受到<100mSv的剂量照射)，机体既不会产生疾病，血液也不会发生明显改变。但当照射剂量在100-500mSv之间，机体虽不会产生疾病，但此时血液中的白细胞数量会较前有大幅降低。当受到更高剂量照射时，则可能出现放射性疾病与局部细胞组织恶变，甚至导致患者直接死亡。对于原发性脾血管内皮肉瘤患者而言，其脾脏血管丰富，一旦受到大剂量电离辐射照射或长期处于低剂量电离辐射环境，则可导致其血管内皮细胞病变。

3 临床治疗与护理

3.1 脾切除术 原发性脾血管内皮肉瘤患者早期无明显特异性表现，导致大部分患者难以自查，直至脾脏产生肿大，压迫邻近器官组织，引起的疼痛或明显不适等情况就诊时多以错失最佳治疗时机。脾切除术为此阶段患者的首选治疗方案，通过手术切除脾脏病变病灶，取得缩小脾脏体积，缓解临床症状的治疗效果[8]。

3.2 围术期护理 原发性脾血管内皮肉瘤不局限与发病人群，任何年龄段与性别均可发病，且作为罕见的恶性肿瘤疾病，大部分患者对自身疾病的认知和了解程度不高，再加上后期出现的强烈不适，患者多存在过度恐慌与焦虑等负面情绪。本例患者为78岁高龄的农村男性，其本身年龄较大，身体机能退化，在术后较易产生感染、压疮、便秘等并发症，再加上本例患者存在高血压症，进一步影响患者预后恢复效果，不仅增加患者并发症风险，且加重患者负面情绪[9]。

3.2.1术前护理

原发性脾血管内皮肉瘤作为临床罕见恶性肿瘤疾病，大部分患者缺乏其相关知识，本例患者作为老年人，其受教育程度较低，且认知理解能力减弱，在确诊后多存在消极情绪，这对患者的临床治疗存在不良影响。对此，医护人员应在患者确诊后，邀请患者与家属进行面对面沟通，可利用视频、海报、手册或形象比喻等直观、易理解的方式向患者与家属详细讲解原发性脾血管内皮肉瘤的常见诱因、症状、危害及当前临床的治疗方案、流程及理想疗效等，并结合患者个人情况，分析病因。其次，在此健康宣教期间，医护人员应耐心解答患者与家属的提问，并根据其提问评估其心理状态，对存在负面情绪的患者与家属，进行积极的心理疏导，结合患者病情重点告知对症治疗可取得的积极疗效，若有必要，可列举成功治疗案例，树立患者与家属的治疗信心与争取其积极配合。

3.2.2术中护理

手术当日，巡回护士提前半小时进入手术室，调节手术室温湿度，并对补液(血液、生理盐水等)进行回温处理，其次，病房护士将保护敷料交予手术巡回护士手中，由巡回护士根据患者手术床皮肤或关节受压情况对患者进行保护敷料粘贴。患者麻醉前，巡回护士以《手术患者压疮危险因素评估量表》对患者术中的压疮风险进行评估，对高风险患者给予重点关注，并向患者详解讲解术中压疮的诱因、危害及当前防控干预措施可取得的积极效果，并以温毛巾对患者全身进行擦拭，保持皮肤洁净、干燥，再对手术开创部位进行消毒处理。麻醉后，将患者双臂横举，结合患者体位，给予患者凸出关节(如手肘)海绵圈垫，并在手术过程中，观察患者凸出关节的皮肤颜色变化及弹性变化。手术结束后，巡回护士应根据患者面部及其他凸出关节部位的皮肤情况确定是否为患者除去保护敷料，若患者局部皮肤存在水肿，则可延期去除，由病房护士根据皮肤恢复情况决定去除时机。

3.2.3术后护理

本例患者高龄，且合并高血压症，术后卧床休养期间，较易产生下肢静脉栓塞、压疮等并发症。对此，护理人员应遵循医嘱，给予患者抗血小板凝聚药物与加强体位管理，如叮嘱家属帮助患者定期以小幅度更换体位(术后6h内制动，6h后小幅度侧躺)，以此预防压疮，并指导家属定期实施下肢按摩，避免下肢静脉栓塞。此外，加强患者的基础护理也是改善患者预后的关键。患者卧床期间，应叮嘱家属定期使用温毛巾擦拭腋下、股沟等易生汗部位皮肤，保持皮肤干爽。其次，护理人员应在术后加强患者的疼痛评估，结合评估结果，给予患者疼痛管理。最后，根据患者恢复情况指导患者开展早期康复运动，由简单的床上翻身→坐起→抬腿等逐渐过渡为床边站立→缓行→上下楼梯等，在患者进行康复运动时，护理人员应从旁保护和指导，在取得理想康复效果的同时，避免患者擅自增减训练强度。

4 小结

原发性脾血管内皮肉瘤作为临床罕见恶性肿瘤疾病，由于早期无明显特异性表现，多在后续出现明显疼痛时就诊，而此阶段患者已错过最佳治疗时机，只能通过手术切除病灶，但手术作为有创的侵入式操作，不可避免的可对患者产生机械性刺激，增加术后并发症风险，再加上大部分患者对于原发性脾血管内皮肉瘤的了解程度不高，其负面情绪可一定程度上影响患者血运，进一步提高患者术后并发症风险。故而，对于原发性脾血管内皮肉瘤患者而言，不仅应对患者实施对症治疗，还应重视患者的围术期护理服务，从身到心满足患者的护理需求，促使患者以积极平和的心态面对自身疾病，并配合后续治疗，延长生存时间，并预防复发，提高生存质量。