探讨张锡纯对代赭石的临床应用

张好元

(潍坊滨海经济技术开发区央子街道社区服务中心 山东 潍坊 261108)

1 治肺-顺肺纳气

张氏曰:“胃气必以息息下行为顺,肺气始能下达无碍。”张氏曰“肾虚气不能固摄,则气逆上注其于冲脉,冲气又必上循逆于胃脉,冲气必兼挟胃气上逆,并迫于肺气亦上逆不降,此喘证亦随之而来。故肃肺之功,张氏首推代赭石,取其重坠之性,以降气肃肺。如治喘促,张氏“重用生赭石以引冲逆之气下行,转能纳气补肾,而下焦之气化壮旺而固摄。”若喘息咳逆之证若属大气下陷者,又当另论，代赭石当慎用。喘证发作,病位虽在肺,而其根本在肾。肾不纳气固摄,则冲气上逆而作喘。此病又与六淫(风、寒、热等)、痰浊等诸邪气有关。诸多医家治疗喘证之作,多以宣肺平喘、降肺、祛痰浊、纳气为基本原则；然用代赭石之药治喘证物中者少之又少。如用参赭镇气汤专治阴阳两虚证，见喘逆迫促，有将脱之势，用人参配伍代赭石相用,有纳气归原,直达肾源；治疗肾不纳气之虚喘,加用山萸肉之“大能收敛元气”,生牡蛎、生龙骨“固精气”。如澧泉饮为代表方治肾阴亏虚而作喘,常配生山药、熟地黄、玄参等；若因猝然恼怒伤肝,至肝气横逆挟冲气上逆,迫肺气上逆不能肃降而喘者,配伍疏肝之药龙胆草、连翘、紫苏子等,诸药配伍共奏镇冲平喘之功。

治喘：有痰浊郁于肺窍作喘者，亦有肾虚不纳气作喘者。历来方论喘仅仅恒责之肺和肾二脏，未有论及之与脾、胃者。胃气贵以息息下行为宜，有不下降而上逆者，并迫于肺而气上逆则可作喘。遂张氏主张从中焦脾胃入手治疗喘证的论点，也是值得后世临床借鉴的。张氏观察到，生赭石的沉重下坠之力最胜，盖能镇冲胃之气上逆，开胸膈、坠痰涎、止呕逆、通燥结，配伍相得益彰，诚有捷效。元气虚弱之人和人参通用。若治阴阳亏虚之证，见喘逆气促，见元气将脱离之势；及肾虚不固摄，冲气上逆，引起胃气不降，则是参赭镇气汤；此外，有肾阴亏虚证不能纳气，时时咳逆上气见虚劳发热、或喘逆或咳嗽，脉数弱的醴泉饮，以滋补脏腑之阴为基础，用人参以补气分，与凉润者玄参、天冬等同用；而且，由于人参具有温补之性，与肺气上逆的咳嗽喘逆者不相宜，所以必然配伍生赭石以盖其升浮之性，直使人参之补益之力直下达涌泉，更可令下焦真元气得补，得人参之补元气峻补而顿旺，自能令上焦之逆气浮游之火下潜也。一种治疗虚劳喘逆、食欲不振的滋培汤，方中重用以滋脾之阴为主的生山药，更佐以白术以理脾之阳；脾与胃脏相依，凡补益脾阴之药均可补胃。而究之脏腑异用的主要表现形式，脾脏其主要作用是健运磨积，宣通津液为主；胃当以腐熟水谷、传化糟粕为要。如服补益之药，久久不愈，壅滞其传送下降之机，则胃气易反上，故宜佐以降胃之药，方中之赭石，则为重坠之药，并配伍陈皮、牛蒡等均可清痰涎利肺气，与山药、玄参并用，又为养肺止咳的之品。鲁兆麟等[2]临床中善用代赭石以治喘,每获良效。

2 治胃-降逆止冲

张氏认为:“降胃要药,当推赭石。”呕哕、呃逆、噎嗝、吐衄等诸证皆为胃气上逆而作。其生赭石为治疗呕吐、呃逆首选,他认为赭石质重沉潜,善镇逆气。“此药重坠之力最胜,能镇胃气冲气上逆,开胸膈,坠痰涎,止呕吐,通燥结,用之得当,相得益彰，诚有捷效[3]”。临证中或先以吞服单味赭石止呕吐,再配以他药消除病因；或以此药为主遣方调畅气机,主要依赖其重坠之功。与补气之党参或人参相伍大补脾胃之气而降胃,用参赭培气汤治膈食、镇逆汤止呕吐不止、更有救霍乱之急救回阳汤等,皆参赭伍用。

张氏论:“选生赭石治吐衄血之证当以降胃降冲为主药,当最为有效。”《内经》谓阳明厥逆，则吐衄。吐血、衄血之证由于胃中内蕴积热,胃气挟冲气共同上逆,热灼血络外溢所至。故“无论何种原因的吐衄之证,遣方用药皆以赭石为主,而随证制宜… …未有不愈者”。张锡纯认为:但知用功浅力薄之半夏、苏子、瓜蒌仁、竹茹、厚朴、枳实等诸品以降胃气上逆,然不知重用赭石,取其捷效。其寒凉沉重下坠之性,直折冲胃之气上逆,故“气安而血自安矣”。无论寒、热、虚、实何种吐衄血者, 皆当以生赭石为主,审因论治,合理配药,皆能获良效。如由热邪导致者,当配以清胃泻火凉血止血之炒蒌仁、竹茹、炒牛蒡子等；因寒而见者,用温阳止血干姜、生白术；如肾阴虚损、冲气不摄者,配生山药、山茱萸补虚摄冲。降胃通腑治便秘。皆因胃气、冲气上逆不下降者，张氏习用代赭石以降胃通腑，如赭遂攻结汤和在论肠结治法中配伍芒硝、甘遂，未有不随手奏效者。

张氏谓冲气上逆致病甚多，医者却很少有知道他致病。能知其病，亦不能知其因，而能知其用，则不知其意。奇经八脉中冲脉者，当属其之一，其脉在胞室之两旁，与任脉相贯连，为肾脏之辅，气化相通。是以肾虚之人，冲气上逆而不能收敛，遂有上冲之弊。况冲脉之上当隶属阳明胃府，因冲气上逆，致胃气上逆而失其息息下行之常，或转而上逆，不能下行，阻塞饮食；或多化痰涎；或致腹中膨膨胀闷、哕气、呃逆连绵不止；或甚则两肋疼胀；更有头目眩晕头痛等。若脉见弦硬而长者，乃肝脉之征象。盖冲气上逆之证，常见有肾脏之虚者；然有素性多暴怒之人，其肝气之横冲暴发，肝气恣横，横挟冲胃之气上迫，故脉亦见此之象。治此以敛冲、镇冲之药为主，降胃、平肝之药佐之。其脉见数而有热者，辅以生地等滋阴血退虚热之品。张氏谓生赭石能平肝气、降胃气、镇冲气。而龙骨，牡蛎之性，皆能镇肝、平肝敛冲，治痰原非所长；而陈修园谓治痰之神品尤选龙骨、牡蛎二药，他药用之多不见诚效，用此治痰之征，则效验显著。故治痰涎，因冲气上冲而致，生龙骨和生牡蛎二药不仅能收敛冲气，更有引导痰涎下行之力。盖修园原谓其能导引逆上之游火、泛滥之水，下归其宅，故能治痰。夫火逆上，水泛滥，其中有冲气上逆也。张氏对冲气上冲得详细论述，甚至对临证用药物颇有指导意义。针对胃气不降，张氏谓阳明胃腑气贵以息息下行为恒常。为其息息下行也，传送所化饮食达于小肠，以化乳糜；更传送所余渣滓，达于大肠，出为大便。此乃人身气化之自然，自飞门以至魄门，一气营运而无所窒碍者也。如见胃气转上逆不下行者，其致病之因，或因性急暴怒，肝失疏泄，致肝胆气逆上迫；或因肾虚不摄，肾失纳气，冲气上逆上冲，肝胆冲气之排挤于胃，胃气不能息息下行为常，转而上冲。若冲逆之气习为故常，其和降之能力尽失，虽无他疾之气排挤之时，亦常常因蓄极之时而自上逆。若饮食入胃中不能惯送下行，上为呃逆胀满呕吐，下为腹痛便结之势。而为医者，不以其病因在胃府之气上逆上冲之气不降，素投以消胀除满之药，药力消而胀满依就。用治通便泻下之剂，今日见通下而明日复如故，久之诸证百出，或见呕哕，或见呃逆，或是吐衄，或有胸膈烦热，或有头目眩晕，或见痰涎壅滞，或见喘促和咳嗽，或警惕不安，种种之证繁乱纷纷，则治之少有治愈。只知其病之因是由胃气上逆而不降者，而所选降胃之药如半夏、苏子、蒌仁、竹茹、厚朴、枳实诸药，平淡无奇，药轻力小也。张氏在自己几十年的经验基础上，要治此病，不可用煅赭石。对此证，盖生赭石的专长有六：一者其沉重下坠之力可引胃气下行,二者能引胃气直达肠中以通下大便。三有重坠之力能收敛冲气使之不上冲。四者能克制肝木之横恣，使肝阳不上干。五者能引浮越之相火下潜行，胸膈烦热、头目眩晕自除。六者其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤正气。所以，治疗冲胃之气上逆而气不降，首选生赭石。例如，用镇逆汤治疗呕吐，以及参赭培气汤治疗膈食等赭石的用法都是有讲究的，张氏则主张生用，张氏则认为这两种方法都适合生用，张氏则认为这两种方法都是有区别的。邵东平[4]在多年临床应用中,选用以代赭石为主治疗胆汁反流性胃炎,随证灵活加味,治之得法,每获良效。

3 治肝-镇肝潜阳

张氏指出:内中风缘由“因肝木失和,风自肝起”。凡中风之病或有此征兆者而脉象现弦长有力,即首当以镇肝息风。生代赭石属金石之品,金本克木,其沉重之性最著,镇肝息风之力尤显,故当为必用之药。书中镇肝息风汤和建瓴汤等悉此药为主,辅以牛膝、生龙骨、生牡蛎,引血下行,俾肝平风息,气顺血和。中风一证,《内经·调经论》曰:“血之与气,并走于上,此为大厥,厥则暴死。气反则生,气不反则死。”此方法适用于肝阳暴动上亢、冲气上逆、痰火上扰神明所至的类中风、癫痫、怒狂等疾病。平肝熄风是治内中风大法。张氏对类中风的形成“诚以肝阳脱而上冲，并夹持气血上扰脑部神明，选药当以镇敛肝火,宁熄内风,引上冲之气血归还本源,其证犹可挽回。”对选用引血下行的药物中,张氏认为生龙骨配生牡蛎虽能敛火平肝、熄风潜阳但收涩之力弱,惟赭石有速下达之力,使上逆之气血随之而下潜。以镇肝熄风汤为代表方治疗中风之上盛下虚之证,伴有痰火气血上扰神明时,则重用生赭石以必辅以补益之人参、地黄、山药等诸药,使其之力直趋下焦,“而上盛下虚之危机旋转甚速莫不随手奏效。”。对类中风治疗张氏发前人未所见。另对癫狂和痫气的治疗又以平肝坠痰为主。是癫者, 见证性情颠倒,失其是非之明。狂者,人无所畏惧,当见妄为妄言。张氏认为癫狂的发病原因“为痰火上扰清窍,臃塞窍络其心与脑不相连,以致心脑不通,神明皆乱。”治疗上首要以代赭石沉重下坠之力,摄引痰火下行,畅通窍络之塞,则心与脑能顺通为理,神明之机自当复其旧。又当配祛痰降火之药,有大黄、半夏、郁金、甘遂等。痫证的机理,张氏认为“莫不气机上逆,痰涎上涌”。如磁朱丸中生赭石、半夏,“诸药合用,共凑理痰,降冲镇气之功”。

4 治心-宁心安神

张氏认为“人之元神藏于脑,人之识神发于心”,“人之神明,原在心与脑两处”。如神识不明、眩晕惊悸、精神昏瞀、失眠荡漾、癫狂谵语之类疾患病位皆在心脑。《内经》谓“心者君主之官，神明出焉”。生赭石色赤归心肝,含三氧化二铁合物,能补益心血,且质沉重,“入心中导心阳下潜，使之归藏于阴，以成寐”,另有导火坠痰之效。固张氏善用代赭石治心脑病变。如以代赭石合山药治心悸不寐、又安魂汤治惊悸不眠、龙蚝理痰汤治神志不明等皆不离代赭石。王玉霞等[5]用泽泻赭石汤加味治疗梅尼埃病,方中也重用代赭石,获得显著疗效。取其生代赭石有沉重镇降逆、平肝潜阳、安神、调节自主神经的功用。

5 治痰-坠痰利窍

张氏把代赭石作为坠痰逐滞要药,故对痰涎壅盛等证必放胆使用。“其本性质沉重镇坠之力善攻下有形滞物。”曾治一心下皆为痰涎阻滞者见胸膈满闷、饮食不下、脉象滑实者,赭石四两”而效。又如张仲景有治痰热结胸的大陷胸汤和丸,然后人多畏其方中之甘遂之毒性,张氏则另辟捷径，选“赭石、蒌仁、苏子,替代大陷胸汤、丸,屡试屡效… …对于轻症，可将减半方中药量以代小陷胸汤, 较小陷胸汤更药专力宏”。自述“自拟此方以来,救人多矣”。

6 治血-补血凉血养血

张氏曰:“阳明厥逆,胃腑气血必有膨胀之弊,此血管之所以易破也。降其逆气,血管之破者自闭。”代赭石与铁锈相似，铁锈能补血，故此能补血。生代赭石性微凉,能生血凉血,其沉重下坠,善镇冲逆之气而止呕吐,方中以镇冲逆降胃气,生龙骨、生牡蛎、山茱萸三药皆收涩止血,佐以善理血化腐生新之三七取其使损伤之处易愈。孙海潮等[6]以补络补管汤加代赭石治疗上消化道出血40例,收效良好。

综上所述，张氏在临床中善用代赭石治疗,“是以调脏腑之功能,使之适得其平”,皆在取沉重降冲之性。故临床中见冲逆上者,不论肺、胃、肝、心,或间夹气血痰浊火热之邪,俱可放胆用之。如脉现沉濡或迟,症见虚弱无力、大便稀溏较频者,要慎用,恐气陷而犯虚虚实实之弊。纵观张氏善运用赭石,要掌握其专长,发挥其特性。对病深而重者, 主张投用大剂量,病轻者减量;能衷中参西,精于辨证,不拘旧法,放胆屡用,万无一失。余临证多年,深得其用法之妙,且每每收效。遂对张锡纯,油生敬意,仰之弥高。余以为张锡纯用药之精,至今乃至将来仍不乏借鉴意义。