《急诊剖腹手术围术期加速康复外科护理指南》术前护理部分解读

叶慧慧，葛莉娜，胡 双

中国医科大学附属盛京医院，辽宁 110004

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种全球化的外科质量改进倡议，基于循证医学证据的一系列围术期优化处理，使病人达到快速康复的目的，实现改善临床结局和医疗成本获益的目的[1-2]。研究证据显示，高危外科手术病人也可从ERAS 方法中受益[3-6]。急诊剖腹手术是高风险的外科手术，包括肠梗阻、穿孔、剖腹探查、伤口清创或脓肿引流等手术[7]。为规范急诊剖腹手术护理路径、资源分配和管理的优先顺序，改善急诊剖腹手术病人的预后，2021 年国际ERAS 协会发布了《急诊剖腹手术围术期加速康复外科护理指南》[8]，第一部分为术前护理，第二部分为术中护理和术后处理。现就指南第一部分中的12 项急诊剖腹手术术前护理建议进行解读，为急诊剖腹手术护理的优化实施提供参考。本指南中的证据质量及推荐强度根据GRADE 系统进行分级评估，证据质量分为高质量、中等质量、低质量及极低质量4 个等级；推荐强度分为弱推荐（指推荐的风险与获益均衡，或存在获益但不确定）和强推荐（指推荐的干预方案的获益明显大于风险）2 个等级[9]。

1 指南解读

1.1 生理紊乱的早期识别与干预 ERAS 方案旨在最大限度地减少手术造成的生理影响和应激反应。紧急剖腹手术病人由于炎症、手术压力和失代偿引起的损害及生理紊乱术前就已发生，复苏应与诊断和手术准备同时进行。指南从两个方面对生理紊乱的早期识别和干预进行了优化推荐:①潜在生理紊乱的复苏和纠正应立即开始，并应在诊断过程中继续进行（高质量，强推荐）。②使用有效的方法，如早期预警评分系统（Early Warning Scoring，EWS），快速评估病人的生理紊乱。根据预先制定的方案，异常评分引发对高危病人的快速升级处理。等待手术期间，应对病人进行定期重新评估，评估频率由所在地区的生理跟踪和触发方案决定（高质量，强推荐）。病人出现的生理紊乱包括明显的应激反应、肠功能障碍、胰岛素抵抗、体液改变、全身炎症反应综合征及伴有不同程度器官功能障碍的脓毒症。急诊手术病人可能出现低血容量改变，对肾功能和血液循环有潜在的影响。应及早识别，并紧急处理。优化由两部分组成：①病人优化；②关于设施可用性和有效护理路径的系统优化[10]。医护人员应使用生理跟踪和触发系统对急诊外科病人的预后严重程度(ICU 转入率和死亡率)进行预测[11]。预测急诊外科病人的评分系统包括EWS、急性生理和慢性健康评估(APACHE Ⅱ)、死亡率计数的生理和手术严重程度评分(POSSUM)、朴茨茅斯-POSSUM 评分(P-POSSUM)、修正预警评分(MEWS)和国家预警评分(NEWS)(英国)[12]。

1.2 脓毒症及其伴发生理紊乱的筛查和监测 所有接受急诊手术的病人在评估时均应考虑脓毒症的可能。一项大型前瞻性研究发现，急诊普外科就诊的病人中，脓毒症或感染性休克的发生率超过20%，且任何合并症都会使脓毒症和感染性休克的风险增加6 倍，并使30 d 死亡率增加22 倍[13]。脓毒症3(sepsis-3)指南[14]建议使用脓毒症相关器官衰竭快速评估(Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment，qSOFA)作为筛查工具，识别有发生脓毒症和感染性休克风险的病人。指南分别从评估、治疗、抗生素使用及监测血乳酸4 个方面给出建议：①所有接受急诊剖腹手术的病人，应尽早在就诊时用有效的脓毒症评分进行评估。根据病人体征的严重程度和脓毒症风险分层指南，每隔一定时间进行复评（高质量，强推荐）。②若诊断为全身炎症反应综合征、脓毒症或感染性休克，应立即按照脓毒症生存管理算法开始治疗，包括乳酸测定（高质量，强推荐）。③当出现脓毒症迹象，或潜在手术病理使病人处于感染或脓毒症的高风险时，如腹膜炎或空腔脏器穿孔病人，应根据现有的国际脓毒症治疗指南及时给予抗生素治疗。具体的抗生素选择应遵循当地方案，与抗菌药物管理相一致。脓毒症病人延迟使用抗生素会增加死亡率（高质量，强推荐）。④即使在没有脓毒症的情况下，也应考虑将血乳酸作为风险标志物，监测其对复苏的生理反应（高质量，强推荐）。

1.3 脓毒症的早期影像、手术和源头控制 延迟急诊剖腹手术可能会导致病人死亡率上升，如休克病人，入院后剖腹手术每延迟1 h，死亡率会增加6%[15]。为降低病人死亡风险，加速急诊剖腹手术病人术后康复，指南分别从两个方面对脓毒症的早期影像、手术和源头控制进行了推荐:①延迟手术会增加脓毒症和感染性休克病人的死亡率。所有感染性休克病人均应在3 h内尽快接受手术或介入治疗。对于无感染性休克的脓毒症病人，手术或介入治疗可在6 h 内进行（高质量，强推荐）。②如有需要，由放射科医生立即进行CT 增强扫描，并查阅扫描结果。若手术非常紧急，CT 扫描不应导致手术延误（高质量，强推荐）。多项急诊剖腹手术的队列干预研究表明，急腹症的主要诊断手段是检查和识别临床体征，诊断的金标准是腹部CT 增强扫描。然而，接受紧急剖腹手术的病人可能出现在急诊科或医院病房，CT 扫描和其他诊断检查可能会延迟手术时间，应使用最优诊断路径来减少时间延迟。

1.4 风险评估 风险评估已成为支持急诊剖腹手术病人临床评估的重要工具。指南建议：所有病人在术前和术后都应该使用经过验证的模型进行风险评分。评分可用于指导护理路径，促进团队成员之间以及与病人和家人就治疗、风险和限制进行讨论（高质量，强推荐）。风险评分有助于临床团队就优先事项和路径(包括病人转移)进行沟通，促使经验丰富的医护人员参与，有助于直接与病人和家属讨论护理计划。风险预测分数根据风险模型得出总体风险，可能会高估或低估个别病人的风险，如消化性溃疡穿孔的病人有明显的生理紊乱和较高的风险评分，但其可能会从相对简单的手术中受益。因此，在使用这些分数预测病人结果时需谨慎。

1.5 与年龄相关的虚弱和认知评估 研究表明，年龄与急诊剖腹手术的不良结局相关，虚弱和有认知障碍的病人有更高的死亡率和发病率[17]。指南从4 个方面对与年龄相关的虚弱和认知评估进行了推荐:①所有65 岁以上的病人和其他高危病人，如癌症病人，都应该使用经验证的虚弱评分来评估虚弱程度（高质量，强推荐）。②在时间允许的情况下，对所有65 岁以上病人的认知功能进行有效的简单评估，如采用Mini-Cog®进行评估[18]。对于有精神错乱和术后认知功能障碍风险的病人，采取以病人为中心的措施，避免使用Beer标准[19]中定义的已知会造成伤害的药物（中等质量，强推荐）。③所有65 岁以上的病人在术前和术后应定期进行谵妄筛查，并采用有效的评估方法（高质量，强推荐）。④65 岁以上的病人应由具有老年病人护理专业知识的内科医生(老年科医生)进行术前评估，并采用对老年人友好的循证实践。若不能进行术前评估，请进行术后随访（低质量，强推荐）。多数老年急诊剖腹手术病人的虚弱程度尚未被可靠地评估，也未得到老年团队的共同管理。一项系统回顾发现，ERAS 方法对接受急诊手术的老年病人是有益的[7]。最近一项研究通过成立老年评估小组，优化基于循证的对老年人友好的实践，促进以病人为中心的康复，使65 岁以上的急诊病人死亡率降低、住院时间缩短和出院接受更高水平的护理次数显著减少[20]。65 岁以上接受急诊手术的病人容易出现谵妄和围术期神经认知障碍，应使用简单的筛查工具对所有65 岁以上和既往有认知障碍危险因素的病人进行认知评估，并在手术前评估精神紊乱。

1.6 撤销抗血栓药物 由于手术性质、脓毒症和全身炎症的潜在凝血障碍，紧急剖腹手术病人在围术期出血和血栓形成的风险很高。急诊普外科病人的手术后出血与终末器官功能障碍和死亡率密切相关[21]。在急诊手术前，取消抗凝剂和血小板功能抑制剂，或逆转它们的作用，可能会降低围术期出血的风险。指南从两个方面对取消抗血栓药物提出建议:①计划进行大型手术时，强烈考虑取消家庭抗凝药物。该决定应基于病人的手术相关出血风险和血栓栓塞风险（中等质量，强推荐）。②计划进行的手术出血风险很高时，进行抗血小板治疗的病人可考虑输注血小板。对于有强烈抗血小板治疗指证的病人，应进行专科会诊，以便在围术期联合使用血小板抑制剂：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、替卡瑞尔（低质量，弱推荐）。取消抗血栓药物的决定应基于病人对手术的迫切需要、出血和血栓栓塞的风险[22]。对于65 岁以上的病人，应避免或谨慎使用血小板抑制剂。若手术延迟的风险很高，一个合理的方法可能是进行手术，若出血量大就输注血小板[23]。对于近期接受冠状动脉支架植入术的病人，考虑到不良心脏事件的风险，建议向心脏科医生咨询或与其共同管理抗血小板治疗。

1.7 静脉血栓的风险评估 与接受类似腹腔内手术的择期手术病人相比，急诊病人发生静脉血栓的风险更高[24-25]。指南建议：病人入院时应使用有效的静脉血栓栓塞风险评估工具进行风险评估。若不能选择药物预防，应使用机械预防。术后应每天重新评估1 次（高质量，强推荐）。

1.8 麻醉前用药——抗焦虑和镇痛 急腹症病人通常需要强效镇痛，在评估病人疼痛程度后，应使用多模式镇痛滴定和减少阿片类药物用量进行适当的干预，以达到有效的镇痛效果。指南从以下3 个方面对病人的麻醉前用药进行了推荐：①术前应避免服用镇静剂，以避免微量吸入、通气不足和谵妄的风险（中等质量，强推荐）。②镇痛以减轻病人的疼痛和压力（高质量，强推荐）。③应滴定多模式非阿片类药物至有效镇痛，以最大限度地提高病人的舒适度，并将副作用降至最低（高质量，强推荐）。术前进行神经阻滞，如腹横平面阻滞，并不能解决急腹症的腹膜和内脏疼痛。因此，除了其他多模式药物外，阿片类药物往往也是必要的。但阿片类药物会增加病人过度镇静、通气不足甚至呼吸抑制的风险，应定期监测。避免添加苯二氮䓬类药物或其他镇静剂，因其不仅会使上述风险增加，而且会增加老年病人术后精神紊乱的风险。由于急性肾损伤发生风险高，最好避免使用非甾体抗炎药，直到术后肾功能恢复正常[26]。

1.9 术前血糖和电解质管理 围术期的血糖控制对维持机体内平衡和减少并发症非常重要。应采取积极的干预措施避免急诊剖腹手术病人发生高血糖或低血糖及电解质紊乱。指南从两个方面对术前血糖和电解质管理进行推荐：①高血糖和低血糖是术后不良结局发生的危险因素。术前血糖水平应维持在8～10 mmol/L，合理调节胰岛素注射模式将血糖维持在此范围内，并根据当地方案监测血糖，以避免低血糖发生（中等质量，弱推荐）。②使用静脉途径术前纠正血钾和血镁，进行适当监测，遵循当地医院的管理规范。然而，这不应延误病人被送往手术室的时间（中等质量，弱推荐）。有研究表明，采用胰岛素纠正高血糖可以减少普外科病人的并发症发生率和死亡率。择期手术病人的ERAS 路径试图通过口服碳水化合物、区域麻醉等缓解胰岛素抵抗[27]。然而，这些措施通常在急诊剖腹手术病人中不可行。应根据当地医院的规定，合理调节胰岛素注射模式，并监测因注射胰岛素而降低的血钾水平。由于体液的高移位和外部流失，电解质紊乱在这类病人中很常见。低钾、低镁和低磷血症是心律失常的危险因素，尤其是心房颤动，在急诊剖腹手术病人中尤为常见。应尝试纠正和监测液体和电解质紊乱，采用当地医院方案减少心房颤动的风险。

1.10 术前碳水化合物负荷 多数ERAS 指南建议术前口服碳水化合物饮料，通过术前2～4 h 摄入碳水化合物减少脱水和改善胰岛素敏感性。急诊剖腹手术病人服用碳水化合物可能会进一步升高血糖水平，且不会对胰岛素敏感性产生影响。目前，暂无研究确定摄入碳水化合物对急诊普外科手术病人有益。同时，由胃潴留风险增加、腹腔内病理改变、术前使用阿片类药物、术前使用鼻胃管和术前避免口服的常规操作，可推断术前摄入碳水化合物的潜在危害[27]。因此，指南建议：急诊剖腹病人不在术前摄入碳水化合物（低质量，强推荐）。

1.11 术前鼻胃插管 传统手术前插鼻胃管主要用于减少胃扩张和引流胃内容物，但其在急诊环境中的使用有其不同之处。风险-收益比取决于临床情况、腹部病理改变和病人因素。病人可能有胃扩张和胃液量增加的风险时，减压可能是有益的，可降低麻醉诱导时的误吸风险。因此指南建议：术前插入鼻胃管，应根据病理改变和病人因素评估误吸和胃扩张的风险[中等质量，强推荐(误吸可能危及生命，鼻胃插管减少误吸的风险大于短期使用的风险)]。

1.12 病人和家属教育及共同决策 病人和家属对急诊剖腹手术的满意度与获得关于手术风险和益处的足够信息相关[28]。病人教育是强化康复路径的中心支柱，好处包括缓解疼痛和焦虑[29]。在紧急情况下，尽管可在术前或术后向病人和家属发放宣传册，但解释复杂手术的时间较少。对于风险极高的病人，不应在没有讨论手术风险的情况下对其进行手术。指南从两个方面对病人和家属教育及共同决策提出建议：①病人和家属应有机会在术前与高年资医生(可以是外科医生、麻醉师或重症监护医生)讨论手术风险。商讨应以有效的风险评分为依据，但要注意风险评分应用于个别病人时有局限性。在适当的情况下，讨论并记录治疗升级计划和预先护理计划（低质量，强推荐）。②若有可能，手术前应向病人及其家属提供清晰、简明、书面的信息或决策辅助，并结合口头形式对病人进行宣教[低质量，强推荐(改进知情同意流程)]。

2 小结

《急诊剖腹手术围术期加速康复外科护理指南》为改善急诊剖腹手术病人的护理管理提供了一个框架，包括12 项术前建议，首次对老年病人的特定风险识别、围术期认知障碍、虚弱及老年护理进行详细阐述。术前、术中与术后指南配合使用，为急诊剖腹手术围术期护理提供直接的循证证据指导，保障急诊剖腹手术的安全实施，促进急诊剖腹手术病人的康复。