中医治疗肛肠病术后尿潴留研究现状※

李永豪 沙静涛 金铭锴 刘慧敏 孙继康

(1.陕西中医药大学2021级硕士研究生，陕西 咸阳 712000；2.陕西省西安市中医医院肛肠科，陕西 西安 710000；3.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712000)

排尿不畅甚至不能排尿是手术后患者非常容易出现的症状，同时也是当下临床常见的急症之一。肛肠术后尿潴留是指肛肠及结直肠病患者手术以后由于种种诱因而致尿液点滴而下或者完全无小便排出，尿液大部分存留于膀胱内，这种临床症状一般可见于手术后当日，可持续数日，持续天数视患者体质不同。目前临床诊断依据是：手术以后膀胱充盈，但是不能依靠自己排出，此时膀胱剩余尿量>600 mL，或患者虽可以自己排尿，但尿液点滴而出，膀胱剩余尿量>100 mL，也就是临床意义上的尿潴留[1]。大部分患者表现出来的症状是尿液排不出来、小便不顺畅或者小便费劲，小腹鼓胀憋闷，患者频频上厕所但点滴而出，其膀胱区可以见到非常明显的充盈，耻骨上可以见到明显的球形隆起，触诊时皮肤表面光滑而且具有弹性，叩诊时呈圆形的浊音区[2]。有研究表明，术后尿潴留的发生率为2.1%～3.8%[3-4]。肛肠和结直肠术后尿潴留的发生率一直居高不下(高达一半以上)，而且由于男女生理构造的差异性，男性相较于女性更容易出现术后的排尿不畅[5]。如不及时妥善处理，不仅会给患者的生活带来很大的不便，而且会影响术后伤口的愈合，增加不必要的负担，从而延长住院时间[6]。甚至可能会导致膀胱破裂，肾脏由于负荷过大发生肾衰竭等严重后果，严重危胁患者的生命安全[7]。中医药在治疗术后尿潴留方法多样，如中汤药口服、毫针刺法、艾灸、穴位贴敷及耳穴贴压等，均取得令人满意的疗效。兹将肛肠病术后尿潴留发病机制及中医治疗研究进展综述如下。

1 肛肠病术后尿潴留的中医病因病机及现代医学发病机制

1.1 中医病因病机 尿潴留属中医学“癃闭”范畴，癃闭之名首见于《内经》，《素问·宣明五气》谓“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，《素问·标本病传论》谓“膀胱病小便闭”。中医学认为，癃闭的主要病位位于膀胱，《素问·灵兰秘典论》言“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，此外还与肺、脾、肾、三焦等的关系颇为紧密[8]，而尿液是否畅通也主要依赖于膀胱的气化功能[9]，正如《素问·经脉别论》中曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。肛肠病术后患者因为手术中被金刃器械损伤，精血津液也在一定程度上流失，气血虚弱，肾气化生不足，膀胱功能受损，气化无力，失于开阖，导致排尿困难，其人小便欲解不得出，或尿液量少且点滴而下。此外，肛肠病术后患者还会由于尿潴留的诸多症状引起焦虑情绪，焦虑情绪亦可导致排尿异常，从而形成恶性循环，使得尿潴留的症状难以缓解[10]。此外，吴清华等[11]认为，肛肠病术后患者精血不足，阴阳俱虚，三焦气化无权，膀胱开阖失司，或者术后情志郁结，肝失条达，疏泄不畅，气血瘀滞，因此尿潴留的中医病机多为湿热下注及气滞血瘀。虽然肛肠病术后患者尿潴留的发病原因并不完全相同，但患者术中受到金刃损伤，耗伤气血津液，基本都会导致患者元气受损，膀胱气化功能也受到影响，故中医学多认为肛肠术后尿潴留的发病机制为元气耗损，膀胱气化无权。

1.2 现代医学发病机制 正常人膀胱中尿量增加后，伴随着膀胱内压不断增高，便会刺激到膀胱壁传导神经冲动的神经元，在牵张感受器接收到神经冲动后，会继续沿着人体内的盆神经传导，最终在腰骶部的初级反射中枢等待下一步的指令，而与此同时相应的神经元冲动会随着神经传导给控制人体排尿反射的高级中枢，然后刺激感受系统从而产生想要排尿的意愿。但人作为高级动物，在观察环境是否恰当以及思考后，如果并没有恰当的时机以排出尿液，大脑皮质便会传递出抑制信号来控制低级排尿中枢，一直等到由人体寻找到的合适的排出尿液的机会，来自大脑皮质的抑制才会被解除。而当排尿反射这个正反射过程发生的时候，神经元的冲动会随着盆神经向外传出，排尿过程中便收缩膀胱逼尿肌，松弛尿道括约肌，后尿道便会充盈尿液，另外为了完成整个排尿过程，会阴部位的神经会受到来自大脑皮质的控制来松弛外括约肌，再加上腹肌的强有力收缩，位于膀胱、后尿道的尿液就得以排出。因此，当大脑皮质或脊髓功能受损时，尿液排出就会受阻，急症者便可发生急性尿潴留，在患者进行肛肠手术时，由于手术切口的创伤及疼痛刺激，大脑皮质、皮质以下的中枢及骶神经持续处于兴奋状态，使得其支配的膀胱平滑肌及尿道内括约肌长时间兴奋并处于持续痉挛状态，导致排尿障碍。盆底部区域由于其生理构造的特殊性，有极为丰富的神经丛和微小血管，对疼痛的刺激极为敏感。肛门、结直肠、膀胱及尿道在解剖位置、生理构造上非常接近，第2～4骶神经前支合成的阴部神经支配肛门神经、会阴神经及阴茎背神经，人体内的肛门直肠与泌尿系统虽属于不同生理构造，但却由同一节段神经支配，肛门、结直肠及尿道部肌肉彼此间的联系非常频繁且紧密。综上所述，尿道的括约肌处于收缩、痉挛的状态会受到来自肛肠及结直肠手术部位的疼痛刺激和肛门处括约肌收缩效应的影响，导致患者欲解小便而不得出，产生尿潴留症状[12]。而随着技术的发展，有相当多的临床医师会选择使用硬膜外麻醉，布比卡因等药物的使用不仅会麻醉相应的盆底部神经，还会抑制中枢神经系统，会减弱神经的反射功能、速度及灵敏度，直接决定了手术患者术后能否顺利排出尿液[13]。可想而知，患者处于麻醉状态的时间越久，手术当中所应用的麻醉药物总量越大，术后排尿障碍的几率也就越高。肛肠病手术采用硬膜外麻醉的主要目的是想让肛门部的众多肌肉松弛便于操作，另一个作用是让痛觉消失，这也是患者愿意麻醉的最主要原因，但是事物都有两面性，人体控制膀胱收缩的肌张力也会随着手术时间的增加而逐步减低，尿道括约肌也会发生长时间的收缩、持续痉挛，导致肛肠病术患者出现排尿障碍[14]。

2 临床治疗

2.1 中医内治

2.1.1 中药汤剂 黄燕等[15]将120例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组60例予溴吡斯的明片治疗，治疗组60例予泌炎宁颗粒(药物组成：海金沙、石韦、金钱草、白茅根、牛膝、金银花、野菊花、泽泻、土蒲公英、瞿麦、川芎)治疗。结果：2组首次排尿时间、首次排尿量、治疗后2 h总尿量、排尿通畅度积分、小腹胀满积分及临床疗效比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，治疗组均优于对照组。王秀珍[16]将80例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组40例予新斯的明肌肉注射，治疗组40例在对照组治疗基础上应用五苓散加减(药物组成：甘草、泽泻、大腹皮、乌药、香附、陈皮、桂枝、车前子、桑白皮、茯苓、白术、川楝子、延胡索)治疗。结果：治疗组总有效率100%，对照组总有效率80%，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)；2组首次排尿所需时间、首次出现尿意时间、满意度评分、接受度评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。康健等[17]在临床用药治疗上合理化裁曹吉勋教授经验方(药物组成：金钱草、通草、车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、白茅根、海金沙、白芍、生甘草、生大黄)，在把握中医整体观念及辨证论治基础上，创造性应用“因时制宜”理论治疗肛肠术后排尿不畅，着眼于“顺四时而适寒暑”的原则，疗效显著。

2.1.2 中药汤剂联合非药物疗法 刘振生[18]将120例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组60例予新斯的明注射治疗，治疗组60例予调气化瘀利水方(药物组成：黄芪、当归、川楝子、陈皮、茯苓、瞿麦、桂枝、桑白皮、大腹皮、延胡索、桔梗、柴胡、升麻、沉香)联合清艾条灸(取穴：关元、气海、中极、阴陵泉)治疗。结果：治疗组总有效率91.67%，对照组总有效率78.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后排尿评分、小腹鼓胀评分均优于本组治疗前(P<0.05)；2组治疗后患者首次出现尿意时间、药物产生治疗效果平均有效时间、首次完成排尿后膀胱剩余尿量比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。乔小磊[19]将102例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组51例予甲硫酸新斯的明注射治疗，辅以对膀胱区穴位及阿是穴进行手法按摩、排尿时给患者播放流水声，在患者排尿出现烦躁情绪时对其进行心理疏导等其他常规疗法，治疗组51例在对照组治疗基础上予益气行水汤(药物组成：茯苓、生姜皮、当归、车前子、炙黄芪、大腹皮、通草、炒白术、桑白皮)治疗。结果：治疗组总有效率96.08%，对照组总有效率78.43%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组完成首次排尿后膀胱剩余尿量达到预期且低于对照组(P<0.01)，治疗组首次排尿时间、首次排便时间、排便所需时间、住院天数均优于对照组(P<0.05)。施兴峰等[20]将60例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组30例予甲硫酸新斯的明注射治疗，辅以对患者进行心理疏导及膀胱周围的穴位及阿是穴进行按摩等治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上联合益气行水汤(药物组成：茯苓、大腹皮、当归、桑白皮、通草、生姜皮、炒白术、车前子、炙甘草、陈皮、炒党参)治疗。结果：治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率73.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组完成排尿后膀胱剩余尿量、首次自行排尿时间、首次自行排便时间、疼痛视觉模拟评分(VAS)、住院天数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。杨根凤等[21]将90例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组45例予盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗，同时辅以排尿时播放流水声诱导患者排尿、腹部及小腹部毛巾热敷、对患者进行心理暗示促使其顺畅排尿等非药物治疗手段，治疗组45例在对照组治疗基础上联合益气行水汤(药物组成：黄芪、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、金钱草、白术、升麻、白花蛇舌草、淡竹叶、桑白皮、桂枝、大腹皮、甘草)治疗。结果：治疗组总有效率97.78%，对照组总有效率71.11%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组较对照组降低更明显(P<0.05)；2组首次出现尿意时间、排尿次数、每日平均尿量比较差异均有统计学意义(P<0.01)，治疗组均优于对照组。

2.2 中医外治

2.2.1 针刺疗法 侯丽丹[9]将80例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组40例予物理、身体、心理疗法诱导排尿，治疗组40例在对照组治疗基础应用温针灸(根据“提壶揭盖”法原则取穴：太渊、孔最、百会、足三里、三阴交、关元、中极、阴陵泉)治疗。结果：治疗组总有效率82.50%，对照组总有效率57.50%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组出现尿意时间早于对照组(P<0.01)；2组满意度评分、舒适度评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。尹川[22]将90例肛肠病术后尿潴留患者随机分为3组，治疗组30例予针刺八髎穴治疗，热敷组30例予热毛巾热敷局部，西药组30例予新斯的明肌肉注射。结果：治疗组治愈率86.67%，西药组治愈率70.00%，热敷组治愈率56.67%，3组治愈率两两比较差异均有统计学意义(P<0.05), 治疗组疗效优于热敷组、西药组；3组首次排尿时间、24 h总排尿量、平均排尿量、排尿时疼痛评分、出院时尿潴留症状评分、治疗次数、患者满意度评分、接受度评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于热敷组、西药组。李祯祥等[23]将60例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，治疗组30例予针刺治疗，以足三里为主穴，三阴交、肾俞、水道、承山、中极、关元、气海为配穴，对照组30例予溴吡斯的明片治疗。结果：治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率66.67%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组首次排尿时间、每日平均排尿时间、首次排尿量、每日排尿总量比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。华小兰等[24]将66例肛肠病术后尿潴留患者随机分为3组，对照1组22例予穴位按摩、推拿及热敷膀胱治疗，对照2组 22例予电针治疗，治疗组22例予五经同用针刺疗法(补泻方法选择平补平泻法，穴位选择与任脉、肾经、胃经、脾经、肝经五经相交汇的5个穴位，配合阴陵泉、三阴交、中极、足三里等穴)治疗。结果：治疗组总有效率90.91%，对照1组总有效率63.64%，对照2组总有效率86.36%，治疗组疗效优于对照1组、对照2组(P<0.05)；3组首次排尿时间、首次排尿量、6 h排尿总量、6 h平均尿量、下腹鼓胀疼痛评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照1组、对照2组。

2.2.2 电针疗法 于月[25]将60例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，治疗组30例予电针治疗，穴位选取关元、中极、三阴交、阴陵泉、膀胱俞、肾俞，对照组30例予按摩及热敷治疗。结果：治疗组总有效率63.33%，对照组总有效率33.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组首次出现尿意时间、术后排尿平均时间、术后首次完成排尿膀胱剩余尿量比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。吴兰珍等[26]将60例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组30例予耳穴贴压(取穴：神门、肾、膀胱、三焦、肺)，治疗组30例予电针(取穴：气海、关元、中极、水道、横骨、外关、支沟、血海、阴陵泉、三阴交)治疗。结果：治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率73.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)；治疗组首次排尿时间、小腹体征改善均优于对照组(P<0.05)。韩旭等[27]将76例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，治疗组38例予电针(取穴：中极、气海、水道、足三里、阴陵泉)治疗，对照组38例予盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗。结果：治疗组总有效率97.37%，对照组总有效率89.47%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组首次尿意出现时间、首次排尿时间、排尿功能、患者舒适度评分、膀胱生理功能比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。

2.2.3 艾灸及其综合疗法 余滨兵等[28]将200例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，治疗组100例予艾灸水道穴联合不同时段烫熨治疗，对照组100例予物理疗法(热毛巾轻轻擦拭会阴部，并在患者排尿时播放清水流动的声音来诱导患者排尿，同时联合不同时段烫熨治疗)及心理疏导。结果：治疗组总有效率94%，对照组总有效率80%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组首次出现尿意时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。余立军等[29]将61例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组30例予物理疗法，治疗组31例在对照组治疗基础上采用艾箱灸联合穴位贴敷治疗(取穴：关元、气海、中极)。结果：治疗组总有效率93.55%，对照组总有效率70.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。尹春方等[30]将120例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组60例予常规护理，即心理疏导、适当活动以促排尿等，治疗组60例在对照组护理基础上加用穴位温盒器艾灸(取穴：气海、关元、中极)治疗。结果：治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率86.67%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组排尿顺畅度优于对照组(P<0.05)。鲁平平等[31]将100例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组50例予常规治疗，即提供隐蔽排尿环境和热敷，治疗组50例予热敏灸(取穴：气海、关元、中极)治疗。结果：治疗组总有效率98%，对照组总有效率90%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组首次排尿所需时间、首次排尿顺畅度、小腹症状评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。苟婵[32]将88例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，治疗组44例予艾灸(取穴：中极、水道、神阙、水分、关元、气海、膀胱俞、阴陵泉、三阴交、足三里)治疗，对照组44例予新斯的明注射及利尿素口服。结果：治疗组总有效率97.73%，对照组总有效率77.27%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。田艳玲[33]将131例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组56例予排尿方(药物组成：桂枝、泽泻、通草、石韦、车前草)治疗，治疗组75例在对照组治疗基础上艾灸关元、气海、中极穴。结果：治疗后治疗组排尿困难发生率5.3%，对照组排尿困难发生率17.9%，2组排尿困难发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

2.2.4 耳穴贴压及其综合疗法 徐龙飞[34]将66例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，治疗组33例予耳穴贴压(取穴：肾区、尿道区、膀胱区、三焦区、肺区、脾区)及常规治疗，对照组33例予常规疗法，即信心建立和排尿练习。结果：治疗组导尿率6.06%，对照组导尿率27.27%，治疗组导尿率低于对照组(P<0.05)；2组首次排尿时间、首次排尿所需时间、小腹症状评分、疼痛评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。谢晓梅等[35]将80例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组40例予常规护理即按摩和心理疏导，治疗组40例在对照组护理基础上应用清条艾灸(取穴：中极、关元、气海、神阙)、耳穴贴压(取穴：皮质下、输尿管、交感、神门、肾、膀胱、脾、心)治疗。结果：治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率50.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)；2组排尿显效时间、有效时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。黄梅花等[36]将100例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，对照组50例予常规护理，治疗组50例在对照组护理基础上应用耳穴贴压(取穴：肾、膀胱、输尿管、神门、交感、便秘点)、单纯毫针针刺(取穴：二白、孔最)治疗。结果：治疗组总有效率94.00%，对照组总有效率74.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组排尿次数、首次排尿时间、疼痛VAS比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。张秋阳[37]将80例肛肠病术后尿潴留患者随机分为2组，治疗组40例予耳穴贴压(取穴：神门、皮质下、交感、大肠、小肠、肛门、肾、膀胱)、单纯毫针针刺(取穴：三阴交、太溪、阴陵泉)、常规护理治疗，对照组40例予常规护理。结果:治疗组排尿困难症状有效率97.50%，对照组排尿困难症状有效率80.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组首次排尿时间、排尿满意度比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均优于对照组。

3 结语

近些年来中医药在参与临床疾病治疗上取得了重大突破与临床疗效，在肛肠疾病术后尿潴留的防治中，中医疗法也受到了患者的一致好评和欢迎，一方面是因为可以减轻患者的经济负担，中药汤剂、毫针、电针、耳穴贴压都有其取材的便捷性及价格优势，可操作性也更强，相对来说对临床工作者的技术要求较低，在治疗方案的后续护理上也明显优于留置导尿管，中医疗法在带给患者舒适体验的同时减轻患者的心理压力，使其不用过多关注自己的导尿管是否通畅，是否按时按量完成了膀胱锻炼，不用考虑药物所导致的不良反应，在一种比较轻松愉悦、疗效明确的氛围中完成对术后尿潴留的防治。另一方面中医疗法在考虑患者具体病症的同时兼顾整体的协调性，不会割裂人体局部与整体的完整性。人体以五脏为中心，配之以六腑，通过十二正经、奇经八脉、十二经别、十二经筋、十二皮部及十五络脉和孙络把五脏六腑、五体、五官、四肢百骸、九窍紧密联系在一起，组成一个表里相连、上下沟通、密切联系、相互制约、协调共济、井然有序的统一整体，并以精、气、血、津、液作为存在的物质基础。中医疗法强调人体内阴平阳秘，正气存内、邪不可干，在整体层面上对症施治，组方及选药都根据病症随机应变，且中医疗法参与到术后尿潴留防治以后，疗效明显，安全方面也较有保障，无明显不良反应，随着患者对中医疗法信任度的增加，其依从性也会提高。但目前中医疗法针对肛肠术后尿潴留仍有很多棘手的问题，例如目前研究在对术后尿潴留最恰当的治疗时机把握仍不明确，而且没有形成学术界或临床上公认的防治节点，大多数都为术后常规防治，存在一定的资源浪费；针灸取穴多以经验验穴为主，在此基础上各临床工作者对于针刺的深度、节律、方向都有自己的理解，缺少一个针灸治疗的标准化方案；对于术后尿潴留患者未进行明确的严重程度分级，也直接导致中医疗法在摸索当中治疗，凭借临床工作者的经验判断以选方论治。

随着医学模式的更新换代，新时代的患者在就诊时不仅仅考虑医疗效应，人文关怀、心理疏导、健康宣讲、医学知识普及也越来越成为现阶段医疗卫生事业当中非常重要的一环[38]。因此，后续学者研究可着重关注以下几个方向：尽量为临床工作者制定出统一的防治时间节点，使得治疗方案规范化、标准化；深入挖掘中医学，在古医典籍中寻找疗效确切、无争议的针刺穴位，并扩大治疗时的选穴范围，同时深入探究针灸防治术后尿潴留的机制，建立相应的动物模型进行相关实验，以明确针灸干预治疗的具体方案和作用机制；对肛肠疾病术后尿潴留提出按照严重程度进行的分级治疗，以更好地指导临床。