名中医昝强防治膝骨关节炎经验撷要※

2022-01-01尹景一张为宝程锦涵

河北中医 2022年5期

尹景一昝强张为宝程锦涵

(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院关节骨科，陕西咸阳 712000；3.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西咸阳 712046)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科临床常见的疾病之一，以关节软骨的磨损，以及软骨下骨的增生硬化为主，由劳损、肥胖、创伤、关节先天性畸形等多种因素引起，前期表现为滑膜的异常增生，关节肿胀疼痛，后期因软骨的磨损，下肢力线异常，软骨下骨的增生硬化导致关节僵硬、畸形及活动障碍。文献报道，KOA患病率为8.1%，其中40岁以上人群中KOA总患病率为28.7%，65岁以上人群约占50%，75岁以上人群高达80%[1]。随着人口的老龄化，我国的KOA发病率逐年升高。

昝强，陕西中医药大学硕士研究生导师，陕西中医药大学附属医院主任医师，陕西省第三届名中医，从事骨科临床、教学工作35年余，积累了丰富的临床经验，尤擅长于骨关节疾病的诊治，完成膝、髋、肩关节置换手术千余例。昝老师认为，关节置换确实为KOA终末期治疗的最佳选择，但中医学在KOA早期的防治上有其特殊的优势，昝老师基于“脾主身之肌肉”(《素问·痿论》)和“骨为干……肉为墙”(《灵枢·经脉》)理论，提出KOA的防治应以“脾主肌肉”“筋主骨从”理论为基础，首辨病期，多维度分期治疗，以达到膝关节软组织的平衡，使膝关节的运动趋于稳定，减轻疼痛，延缓KOA的发展。现将昝老师治疗KOA经验总结如下。

1 KOA的病因病机

KOA的病因复杂，包括体质量、年龄、过度应用、损伤、性激素水平、遗传等因素[2]，主要临床表现为关节的肿胀、疼痛、僵硬等症状，其与“肌肉”的关系密不可分。

1.1 脾虚肌萎清·张志聪《素问集注·五脏生成》中注曰：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”昝老师认为，KOA的发生与“脾”的关系最为密切，脾胃运化功能正常，水谷得以运化、输布，机体的筋脉肌肉得到滋养，从而发挥其正常功能。若脾胃运化功能出现异常，水谷精微不得输布，肌肉无法得到濡养，机体能源匮乏，则出现肌肉萎缩，肌力、耐力等运动功能减退的现象[3]。

研究发现，脾虚证大鼠的肌肉表现为代谢异常和肌肉萎缩，健脾益气法可使之恢复，脾虚证肌无力大鼠给予健脾益气中药后，肌纤维横截面积可恢复接近正常[4]。《灵枢·经脉》：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”《素问·痿论》：“宗筋主束骨而利机关也。”昝老师认为，这里的筋肉指的就是肌肉、肌腱、韧带等软组织，其互相连接，依靠肌肉的收缩舒张，一方面固定关节和骨架结构，以保持稳定；另一方面，通过伸缩而带动骨骼、关节进行活动[5]。

通过以上理论基础，昝老师总结，膝关节周围肌肉肌力差，进而导致膝关节稳定性不够，缓震能力减弱，长时间的异常机械应力导致关节软骨基质的磨损加大。软骨损伤可以使软骨表面的胶原纤维断裂，释放出多种降解酶，使软骨基质得以降解，主要病理表现为软骨基质的持续降解，进而导致软骨组织的进行性丢失[6]。此时关节处于敏感状态，劳累或者受到寒冷刺激就会导致滑膜的异常增生，释放炎症因子，导致关节软骨的损伤加重，过多的滑液使关节腔压力升高，导致膝关节疼痛，加剧膝关节的应力失衡，加重关节软骨的磨损，造成下肢力线的异常[7]，从而进入恶性循环。

1.2 痰湿内停《素问·至真要大论》中曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”昝老师认为，中医学之“肌肉”，并非单纯的骨骼肌，还包括了心肌、平滑肌、网系膜、关节滑囊等一系列肉质组织，由脾运化而来的津液，通过肉质组织输送到全身各处[8]，“脾”的功能减弱,会导致“肌肉”的收缩能力减弱，脾虚产生的病理产物即痰湿停聚于“肌肉”，多有肿胀、痰核[9]。“虚、瘀、毒”兼有,从而影响营养物质的传输及代谢，炎性物质累积，引起组织的损伤，发为疼痛，加剧肌脉痿废[10]。

1.3 停痰留瘀《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”昝老师强调，随着社会的发展进步，人们的生活条件越来越好，脾胃不足以运化日常的热量摄入，同时不注意体育锻炼，导致脾胃受损。脾胃运化功能失常，痰湿内生，阻滞气机，停痰留瘀，痰瘀互结，积于膝部，不通则痛，影响膝关节功能[11]。

1.4 内伤外感《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·痹论》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”昝老师认为，风邪、寒邪多为外受，湿邪多为内生，脾不化湿，复感外邪发而为痹。脾失健运后，肌肉不濡，腠理疏松，更易受到外邪的侵袭，风、寒、湿三气杂至，合而发为膝痹。

2 KOA的防治

KOA是一种动态变化的病理过程，不仅反映关节软骨破坏与修复之间的平衡失调，还反映骨、滑膜、关节囊、韧带、肌腱及肌肉等组织破坏与修复之间的平衡失调，应该重视膝关节周围肌肉的作用[12]。

2.1 五维一体疗法昝老师认为，补脾强肌治疗应该贯穿KOA的早、中、晚期，早期应以五维一体疗法为主，晚期以手术清除关节异物，纠正力线为主，五维一体疗法为辅。

2.1.1 中药汤剂补脾利水方药物组成：党参30 g，茯苓15 g，白术15 g，苍术12 g，防己9 g，泽泻12 g，薏苡仁30 g，杜仲12 g，牛膝15 g，桔梗9 g，当归12 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，14 d为1个疗程。方中以四君子汤为主，补脾益气，脾旺则气血得以化生，肌肉得以充养；以苍术、防己、泽泻、薏苡仁、桔梗为辅，通利水道，健脾祛湿，使湿浊得以清除；佐以当归、杜仲、牛膝，恐湿浊久停留瘀，取当归活血化瘀，同时配合强筋骨之杜仲、牛膝，为“筋主骨从”之法。

2.1.2 联合西药予非甾体抗炎药塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)200 mg，每日2次口服，14 d为1个疗程。该药能降低患部炎症因子的活性，抑制炎症情况，对于患者恢复起到一定的作用[13]。

2.1.3 针灸治疗选穴以脾胃经经穴为主，取双侧内膝眼、外膝眼、三阴交、阴陵泉、足三里、血海、梁丘，以健脾化湿强肌，疏通经络，促进炎症因子的代谢。穴位常规消毒后，用0.3 mm×50 mm的毫针快速直刺进针，得气后留针。同时内膝眼、外膝眼、血海、梁丘施灸，取长约1.5 cm艾条点燃，捻裹在针柄，点燃后以患者耐受为度，每个穴位灸2条艾条，燃尽后起针[14]。足三里、三阴交、阴陵泉留针20 min，期间补法刺激2次。针灸治疗每2 d 1次，14 d为1个疗程。

2.1.4 中药外敷热敷散药物组成：红花30 g，艾叶30 g，五加皮30 g，独活30 g，防风30 g，赤芍30 g，秦艽30 g，花椒30 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，桑枝30 g，白矾9 g，制草乌30 g，制川乌15 g，制白附子12 g，铅丹6 g。诸药共奏祛风散寒除湿、活血化瘀止痛之功。药材打粉之后装布包,用法：热敷包用食醋浇湿后放置在蒸锅上蒸15 min，再以棉布包裹置于患处热敷，每次30 min，每日2次，14 d为1个疗程。

2.1.5 肌肉训练股四头肌的训练：患者取坐位，抬腿并用力勾脚，使大腿肌肉紧张后，坚持抬腿10 s，放松2 s，换另一侧进行，每日重复50次；腘绳肌的训练：患者取站立位，将固定好的弹力带置于踝部，下肢向后对抗弹力带做拉伸，每侧50次，每日重复；内收肌的训练：患者取坐位，双腿并紧夹住矿泉水瓶，并踮起脚尖，坚持40 s，休息10 s，连续做20次，每日重复；外展肌的训练：患者取侧卧位，一侧贴住床面，另一侧下肢抬起，坚持20 s，休息5 s，连续做20次，两侧重复进行，每日重复。以上动作，根据自己耐受程度，适当加减量。肌肉的锻炼可以刺激关节滑液的分泌和流动，为软骨提供营养物质，同时也能促进血液的回流，加快炎症物质的代谢，关节周围肌肉的协调激活也是维持膝关节“动态稳定性”的重要基础[15]。

2.2 分期治疗

2.2.1 早期 KOA早期的改变主要为劳累或受风寒之后疼痛加重，休息后减轻，X线检查无明显异常，CT或MRI可见软骨轻度损害。此时病位多在肌肉、韧带、滑囊等软组织，早期因为肌力不足，韧带损伤，或者过度劳累，破坏关节周围软组织的平衡，导致滑膜增生，炎症物质分泌，降解关节软骨。此时并未出现关节的畸形，以及关节囊、韧带的挛缩，遵循昝老师五维一体健脾强肌疗法，即口服非甾体抗炎药、补脾利水方加减、针灸治疗(膝眼、三阴交、阴陵泉、足三里、血海、梁丘、阿是穴)、热敷散热敷、膝关节周围肌肉肌力锻炼，以重新恢复膝关节软组织的平衡。

2.2.2 中期 KOA进展期关节软骨的磨损加重，造成关节畸形，功能部分丧失，X线检查可见单侧或者双侧关节间隙变窄，以及关节周围骨的囊性变，有时伴有游离体出现。昝老师认为，KOA的中期已出现游离体，以及大量的滑膜增生、软骨磨损、关节畸形等病变[16]，治疗应以手术清除关节腔异物，纠正下肢力线为主，通过关节腔清理术、关节周围软组织松解术、软骨下钻孔术、截骨术等，恢复下肢力线，达到软组织的平衡，辅以昝老师五维一体疗法以求早日恢复膝关节功能。

2.2.3 晚期 KOA的晚期，软骨几乎完全磨损，大量增生的骨赘导致关节畸形明显，膝关节功能几乎完全丧失，X线检查显示关节间隙变窄，增生严重，关节变的粗大，甚至造成塌陷。晚期KOA患者股骨髁、胫骨平台出现大量骨赘增生，关节软骨磨损严重，韧带挛缩，保膝手术难以缓解疼痛及恢复关节功能。昝老师认为KOA发展到晚期，应坚决进行关节置换手术，术后辅以五维一体疗法，减缓疼痛，促进肌力恢复，加快膝关节功能恢复，膝关节肌肉肌力强大也可以延长假体的使用寿命。

3 典型病例

张某，女，55岁，办公室职员。2015-11-05初诊。主诉：左膝关节肿痛乏力1个月余。患者身高161 cm，体质量75 kg，久坐办公室，体育锻炼少，喜食肥甘厚味，1个月前登山后受凉出现左侧膝关节肿胀、疼痛、乏力，自觉发凉，休息1个月后未见明显缓解，仍反复疼痛，阴雨天及受凉加重。刻下：左膝关节疼痛乏力，上下楼梯时加重，膝关节轻微肿胀，皮温升高，关节屈曲时疼痛增加，膝关节周围肌肉松弛无力，舌体胖大，舌边有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉濡数。X线摄片示：左膝关节内侧间隙轻微变窄，边缘硬化。西医诊断：左KOA(早期)。中医诊断：膝痹，寒湿痹阻型。治疗原则：健脾祛湿，祛风散寒，活血止痛。以五维一体疗法为主。予补脾利水方加减，药物组成：党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，独活12 g，制附片6 g，桂枝12 g，苍术12 g，防己9 g，泽泻12 g，薏苡仁30 g，当归12 g，杜仲12 g，牛膝15 g，桔梗9 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共14剂。予塞来昔布胶囊200 mg，每日2次口服。同时予热敷散(陕西中医药大学附属医院院内制剂)热敷于患处，每次30 min，每日2次，每3 d换1袋，1个疗程共5袋。针灸治疗：取患侧内膝眼、外膝眼、三阴交、阴陵泉、足三里、血海、梁丘、阿是穴，每2 d 1次。同时指导患者肌肉训练的方法。此外，嘱患者饮食清淡，适当运动，包括游泳、骑自行车等关节负重小的运动，以减轻体质量，增强膝关节周围肌肉的力量。2015-12-07二诊，患者自诉体质量下降5 kg，膝关节肿胀渐消，疼痛乏力明显减轻。刻下：膝关节肿胀减退，膝关节周围肌肉肌力较之前增加，舌体稍显胖大，齿痕减轻，舌质淡红，苔白滑，脉濡。遵循效不更方原则，结合舌脉，初诊方去独活，另开14剂，针灸、热敷、肌肉训练继续1个疗程，停用塞来昔布胶囊。2016-03-15三诊，患者自诉膝关节肿胀、疼痛、乏力消失，身体疲乏感消失，精力较前充沛。查体：膝关节无肿胀，皮温正常，舌质淡红，苔薄白，脉和缓。嘱停止一切治疗，继续肌肉训练，继续随访。2020-12-30随访，膝关节未再疼痛。

按：昝老师认为古有“痹必夹湿”之说，五行中脾属土，湿易困脾，脾虚易生湿，痹证在临床表现上多为关节的肿胀、疼痛，经久不愈，阴雨天加重，符合湿邪的致病特点，且KOA的病位在下，又符合“湿性趋下”的特点。KOA前期表现为膝关节间隙轻微变窄，边缘硬化增生，多在劳累或者寒冷刺激后出现滑膜的水肿，关节积液增多。关节腔压力升高后出现关节的肿胀、疼痛、乏力，屈曲膝关节或者上下楼梯时加重。本例患者在膝关节周围肌肉肌力不足的情况下，因突然运动量加大，膝关节异常受力增加，加之受凉，滑膜受刺激后水肿，关节滑液异常分泌，导致膝关节的肿胀、疼痛、乏力。患者初诊时舌体胖大，边有齿痕，舌质淡白，苔白腻，脉濡数，素喜肥甘厚味，且不爱运动，导致脾胃运化功能失常，水湿不化，痰湿内生，停于体内，湿性趋下，流注于膝关节，加之劳累后风寒侵袭，发为膝痹(寒湿痹阻型)。治以健脾化湿，祛风散寒，活血止痛为法，方选昝老师经验方补脾利水方加减，方中以四君子党参、白术、茯苓、炙甘草为君，健脾益气，扶正固本[17]，激发脾之运化功能；独活、制附片、桂枝、苍术、防己、泽泻、薏苡仁祛风散寒止痛，利水渗湿，为臣药；佐以当归、杜仲、牛膝，活血化瘀，兼具补肾强骨之功；桔梗开宣肺气，通调水道以行水，当为使药。诸药相合，健脾燥湿化湿以治本，祛风散寒以治标，使脾气得运，寒湿得消，膝关节肿胀渐除，疼痛随之减轻。二诊，患者膝关节肿胀疼痛减退，膝关节周围肌肉肌力较之前增加，根据其舌脉可知，寒湿渐去，遂去燥热之独活，恐耗伤阴液；疼痛减退至患者能忍受的程度，去消炎止痛之塞来昔布，以防久服损伤脾胃，余法如前。三诊，患者上述症状已消，且精神较之前改善，多因寒湿困阻阳气，现寒湿已去，遂神清力爽。外邪已除，肌力强健，膝关节恢复平衡，所以患者症状再无复发，进而延缓了KOA的发病。