巫君玉教授由“性味归经”辨证用药经验※

巫熙南 刘 平 巫浣宜 郭仁真

(1.首都医科大学附属北京中医医院传统疗法门诊，北京 100010；2.中华中医药学会办公室，北京 100029；3.中国中医科学院西苑医院全国中医老年病医疗中心，北京 100091)

巫君玉，教授，首都医科大学附属北京中医医院主任医师，1990年被列为第一批全国500名老中医之一。巫教授擅治急性热病、肝胆病、脾胃病及内科杂病。

巫教授临证以中医理论为基础，根据脏腑、虚实、寒热、表里等辨证，确定相应的治法，依托中药的性味归经等理论等将中药组成包含君、臣、佐、使药的有机的方药组合即方剂，与患者病证相符，从而药到病除。现将巫教授用药经验总结如下。

1 性味归经及用药经验

对于中药的四气、五味和归经，巫教授临证应用体会颇多。比如：脾胃病中用药，《素问·脏气法时论》有“脾苦湿，急食苦以燥之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”等，此苦、辛、酸味药中，用于泻下者多峻而重，用于补者多缓而轻。而胃主和降，属阳土燥金，具有热多而恶寒、恶燥等生理特性，亦为指导用药原则，故宜中病即止，太过则寒亦可以化热，甘亦可以中满。

巫教授临床根据患者病性寒热、病位脏腑经络、病势缓急等予以辨证，再根据中药四气、五味、归经等选药组方，从而达到药证相符，解除疾苦。①脘痛：热证予延胡索、川楝子；寒证予甘草、党参、白术、干姜；虚证予党参、黄芪、白芍、甘草；气滞予香附、木香、枳壳、砂仁；血瘀予丹参、三七。②呕吐：热证予黄连、枳实、黄芩、竹茹；寒证予干姜、半夏、丁香。③呃逆予丁香、柿蒂、刀豆、降香。④伤食予神曲、山楂、麦芽、莱菔子。⑤便秘：燥证予火麻仁、瓜蒌、郁李仁；实证予番泻叶、玄明粉、大黄；虚证予肉苁蓉、柏子仁、生何首乌。⑥溏泻：寒证予煨姜、肉豆蔻、补骨脂；热证予黄连、白头翁、秦皮。⑦吐酸：肝旺予黄连、吴茱萸、瓦楞子、旋覆花；虚证予海螺蛸、白术、茯苓。⑧虚胖：益脾予党参、白术、生黄芪；利水予冬瓜皮、茯苓皮、泽泻、车前草、生姜皮、大腹皮。⑨出血：热证予十灰散、仙鹤草、茅根；血瘀予三七粉、云南白药、藕节、失笑散；虚证予黄芪、阿胶、炮姜炭、血余炭[1-2]。

1.1 地域差别，南北用药异同[1]巫教授执业以来，自南而北，北而南复北者三，往复于吴燕间，深感于外感病之治未可以一概同药，盖南北之气候不同，物产、食嗜不同，居处之习异而人之腠理亦有疏密。北地气寒，人之腠理密于南人，外邪袭后，恶寒无汗之势重而期长，于冬令尤然，若以南人之治以辛凉从事，效不桴鼓，必也参用辛温始可，此为巫教授1954至1956年间所得成败之训也。巫教授于温病流行之地，温病学发皇之区，治热病悉宗温病法刻期取效，1954年北来之初，沿此法治外感，往往三、四剂不得汗解，予以溯寒温之辨，下逮河间辛温合苦寒之法而应手矣，于是以知《素问·异法方宜论》区五方分治之训不可忽而良用也，河间原系北产，为一代宗匠，创温病学先河于“主火”之间，盖亦发原乎《伤寒论》者，私揣测其“防风通圣”“表里双解”等法，犹“大青龙”“葛根”“葛根芩连”等方义推而扩之，巫教授曾仿之以麻黄入“银翘”，治表寒不解、内热已盛而血压高之患者，竟得一服而解“银翘”大剂三服不解之症；浮想所及，则张介宾二百里外客气即异之说，可知其所指矣。

1.2 药品之效因产地异[1]药求道地，盖水土之不同而药效异故也。记北京市药材公司于1960年引地黄种三十亩于昌平山坡，一年长甚茂，二年挖视大几如卵，计三年后当可用矣，时京畿方缺此药，得此讯甚欣慰，讵知三年后挖而切之，晒干仅如薄纸片，无以为熟地矣；旧《密云县志》载，淮庆地黄苗自冀东移去，有予人以利之感，然数千年来竟不闻一密云人业地黄者，得此事可以明其所以然矣，药既若是，其效用亦可想见。又20世纪六七十年代各地兴引植，以解中药不敷之求，胜于无固为其可取之理，然药效一端，尚宜有以克服，1978年虞山种黄芪，量甚丰，然计效不及口芪(产于张家口以北的黄芪)十之二三，是均因水土之不同故也。

《本经》各药下均有产地，自均为汉时地名计，知《本经》断非汉以前书，然亦非必此地有此药，余处亦有产者也，第异在效用耳。如巫教授家乡苏南，即有紫苏、藿香、薄荷、桔梗、沙参、泽兰、川芎、黄芪、麦冬等200余种，其中木本类者似尚可通用，草本类则惟紫苏、薄荷、藿香可销于全国而为名药，余则鲜者尚可用，干则效减矣，故当地中药均鲜用或晒干即用为宜，效亦可计也；当今药物不敷，药物之引种为势之所必然，难于强求道地，第种者宜于水土间求其所宜，如土壤成分之类之配合等，其在医者，则惟量情配药，或指示患者自采，或医者自采，求投剂之得效者庶几!

1.3 临床用药与四时气候[3]巫教授用药非常注意气候变化、体质强弱及禀赋等，例如：春多风温，投金银花、连翘；夏多湿暑，藿香、佩兰常用；秋多燥伤，麦冬、生地黄可使；冬中于寒，麻黄、桂枝酌加，按四时受邪之轻重而量药量。中医临证，是否一定要遵照四时气候变化，如歌诀有“夏咳减桂加麦味，冬咳不减味干姜”，再如瘦人火多，肥人痰多，老人阳衰，小儿阳稚，此类患者临床即使无火、痰等表现，用药可否兼顾，以防患于未然？曰按四时气候发病而异药，只是辨证中的一个方面。临证之时，尚需辨清体质及非时之邪的夹杂与否；如冬寒而见化热，并非必用麻黄、桂枝，秋燥而连日阴雨，便可见到伤湿，此为时邪变化之所需考虑者；患者体质亦需注意，若素体阴虚血燥，麻黄、桂枝岂能必用？若素体肥湿，干姜、半夏岂可不投？总之要大气候、小气候、体质三者互参，方法是用四诊互参统率其要，不能无的放矢。至如肥人瘦人之兼顾，亦只能在正面用药时注意不使伤及而矣。

1.4 道地药材[3]道地中药少，有碍疗效，有何法解决？道地药因产地、土质关系，药性与土质所含成分密切相关。巫教授曾亲见北京昌平山区所种生地黄，3年后大如拳，但切片晾干则如薄纸，远非比怀庆者。江南所种黄芪，形态甚丰而效用较之口芪十不抵一，故只能加大用量。20世纪五十年代后，中药用量十数倍于前，供销矛盾无法解决，只能寄望于就原产地加大种植范围，以求土质相同。若求之野生自然所产，不独量少，采挖亦难，已属势所不能适应。

1.5 单方秘方[3]单方秘方之运用不离辨证，以辨证为前提方能取效。对单方秘方持全盘否定态度是不正确的，因单方秘方传自民间，对某一病或某一证有一定疗效，与中医药起源形式相类，但传者非医，用者据证不据理，据证中亦有误讹，不分新旧、轻重，故有效有不效。巫教授在《瓣杏医谈》[1]中收有此类方药数十个，皆经亲历有效，故知要在辨证运用。

1.6 药性有新效[1]药籍之记药性、药效，间有不尽、不然者，条述于后。葶苈子素以泻肺利水为用，禁用于虚人，然近时化验，竟有强心作用，孙砚孚记之于《诊余集》，用量可至5钱(15 g)、8钱(24 g)，见其效未见其碍也，不独孙氏如是，巫教授亦常以治喘而不禁用虚者也。

如水菖蒲之不特行气止痛，竟于肠炎、痢疾有好效，金钱草之可治湿热黄疸等。

1960年巫教授会诊1例糖尿病患者，尿糖检查极不稳定，或竟二日连检为阴转，而第三日则又见尿糖(+++)。患者为十数年之久病者，且体力不佳，故于中医会诊之同时，并会诊于某医院，患者尚可行动自如，故去医院时均自行就诊于门诊，而医院之尿检均无尿糖，此后第二日检尿亦无糖，怪之甚，因询其就诊前有所服食否，曰：为求能午前返病房，去协和时均晨起空腹乘车，下车后腹饥，然不敢多进米、面等制品，于院旁小店中进豆浆一碗，余则仅食滴杏仁一盘约60 g，每次均然。于是疑杏仁或有关，嘱患者量食杏仁二次以核之，竟然当日近午之尿检均能无糖，是则杏仁非竟化痰、润肺、止咳之用矣，于尿糖亦有其用也。

1.7 煎药宜讲求[1]药之用，约言之惟气、味两者，气清而味重，煎煮之时，气随汽腾而味留于液；举凡发汗、清热、化湿、止痛等之求效于气之用者，无二不需留气不使蒸发而后可，设气随汽散，则效半或竟无效矣。按之近时药物中可挥发物质作用之理，古今之说固大有可通之处，证之临床效果亦灼然可见。例如：

1964年收治肝炎1例。患者湿热黄疸，时临床总结知可于12 d内消黄疸症状，而此患者服药12 d无寸进，检方核证相符，不得其解，诊毕返门诊，于院中树根旁见药渣中有干燥茵陈，检之就询于煎药室，盖煎时不加锅盖，茵陈浮于上，煎犹不煎也，因严嘱加盖煎煮，并日日查视，5 d而黄疸退矣。

1967年秋收时，邻村一妇人胃痛，处方平肝理气药3剂，2 d后，巫教授适应友人邀至其村，遇诸村西桥头，妇方打场扬谷，询其服药有效否，曰：已服2剂无效，痛仍如前，详问煎药情景，则不盖而煮者，因嘱煎最后1剂时，需盖严，煮15 min，不得泄气，当晚、次日晨分服，若无效，可复诊，翌日询之，曰痛已蠲，因嘱再服原方3剂。

1982年于某医院，病房医师治泌尿系统感染发热1例，3剂热不退，时病房有规定：非抢救患者，必先用中药，5 d不效始可加用西药，邀巫教授会诊，2剂亦不效，巫教授查证与药符，忆及中药煎煮之弊，嘱医师亲为如法煎药2剂，方仍其旧，连夜服3煎，翌晨未热，午后亦未再作。

上述仅就煎药必须加盖而言，京地风气，自煎者每煎均达45 min～1 h左右，以为煮久则效著，而先下之味，仅先煎10 min，固不独不加盖也，此种煎法，亦为求效之谬，盖轻清之味，久煎则挥发迨尽，先下之药，多金石、贝骨难溶之属，不煎达30 min以上，溶者少而效自减矣。至有以一煎分代头、二煎，得液不足则加开水以足之，得液有余则倾弃，及夫连屉蒸而不煎，不同之病而药气互串等，均属弊端，其有损于治效则一也。故医者为治，不独需求之于理法方药之切符于病证，药之煎煮调剂，尤需讲求而不容有忽，盖调剂煎煮，犹药厂之制剂，岂可以草根树皮而轻心哉，否则医则徒劳心，病者徒耗费，甚或贻误病机，医患两不达利矣，古之医者有亲视药之举，良有以也，忆初业时邻有短工慵，患外感发热甚，巫教授诊后亲为煎之如法，1剂得解。今之医者既不能为之亲视，诿之旁人，或知有不足，或竟然渎职，其能不谆谆于此哉。

1.8 中药过敏 古籍无中药过敏之说[1]，1960年以来，因大量研究中药及中医进入医院，审视密切而渐有所闻，且或有极严重之症状出现者。1962年春夏之交，北京市某医院内科收治十数名“日光性紫癜”，此症于人体暴露之可经日照部分，均紫红作肿而痒，其为衣遮蔽处则肤如常人，界划截然，即如额间帽沿所庇之区，亦紫白攸别，症之轻者则惟变色作肿，痒木不适，重则溃破而水液浸淫，且全身发热。询病起之前，悉有采食灰菜史，或早食而暮病，或昨日而今发，是则灰菜之过敏明矣，因或清热、或化湿，总参解毒之品为治而愈。灰菜即药籍所记之“蒴藿”，藜藿之属，人之素所采食者，《本草纲目》载其有解毒之功，而竟致疾，病者或告曰：叶背脉紫、茎亦紫者多致此病，茎脉青白如叶面者则食之安然；是则品种小有异也，且《本草纲目》载食用之法，须经灰水(碱水)淘煮、滤清后始可再加佐料煮食，则服法亦有讲求也。

又1972年治一周姓职员，溃疡病且兼不寐，就诊时曰：“余忌用当归，药中涉此则风疹立起，然可自愈，不为害。”巫教授初不信，曰小试亦可，以实其信，因处方外另予当归3钱(9 g)，入第1剂第2煎同煎服，药后来示，果疹隐隐起矣。医患间即应诚信于诊治始终。

又北京市第六医院中西结合病房会诊一衄血患者，血小板计数(20～40)×109/L已4年，自诉服阿胶则衄甚，曾于他院等处服药时见此象，巫教授会诊时衄初止，嗣后于1986年春节前试服阿胶，诚然衄复作。

于以见中药之有过敏信然也，第襄昔未倡此识耳；夫物之于人、人之于物，固未必尽然一例，人之个体有差异，物之品类有不齐、制食有规则，医者安可不审乎其间哉，然而以养血之当归而起瘾疹，以止衄之阿胶而致衄，则非医患二者之所亲历不得知矣。

2 药证相符

2.1 辨虚实 巫教授强调，临证之时需辨清体质，若素体阴虚血燥，麻黄、桂枝岂能必用？若素体肥湿，干姜、半夏岂可不投？

又如产后有热之用当归、川芎[3]，适宜用于血虚发热之症。当归、川芎为四物汤之半，属养血行血之用，补而不滞。换一角度看，不应认定产后必虚。临床上体质实者常可见到，并非产后每方必用当归、川芎。产后发热之由外邪或食滞者，归芎非主药。产后亦需辨证投药，要从祛邪而不滞邪角度着想，体实者不必用，血热者不宜用，时邪外感高热者亦不宜用，食滞者亦不必用。

2.2 辨寒热 辨证组方用药中应用辛温之品体会[1]：在脾不统血情况下，用归脾汤、四君子汤、补中益气汤等方出入，一般可以收效，但在重型的虚寒患者身上是不够的，需要参用辛温药物来振奋脾肾阳气，如黄土汤中之附子，理中汤中之炮姜等，巫教授在临证中遇到了这个问题，第1次未用炮姜而血不止，第2次加入炮姜后就收到了效果。然而血是逢热则行、逢寒则止的，在运用此类药物时，一定要明确是虚寒之体，如炮姜虽有其止血的一面，但对热证总属不宜，除非是夹在大量凉血清热药中使用，使其有制而后可。

2.3 辨表里 卫气营血[3]。卫气之分用药有别，深感用药之精在于辨证，病未过卫分不宜多加气分之药，观当今之于治外感热病，动辄石膏、知母、黄芩、黄连，清热解毒常杂其中。定位用药与截断分析法，此种用药法亦有一定之理，近几年来有称之为“截断法”者。治病以疗效为求，临床决不能弃病位于不顾，必须在病位方药基础上而后谈“截断”、谈“防患于未然”，而后在本病位方药中略增超前药味，如若倒置，便是“关门打死狗”，此意于《瓣杏医谈》[1]中已有论述。所云“有一定之理”，是指配伍得当，如卫分证恶寒或恶风时，解表方中夹用少量黄芩、栀子清气，兼有高热时亦可夹用石膏如大青龙法是可取的；若表卫未罢、且无阴伤而即用滋阴药便不妥。要求用药“精纯”之说，指辨证用药得当，如表证高热兼用清气、阴虚兼用生地黄、玄参，古人有成法，当然需要，若指卫分药气分药截然分开，则与临床症情难符，亦失辨证论治之意，有胶柱鼓瑟之嫌。至若不分表里虚实缓急，一律用清热解毒药，便与西医滥用抗生素而借防止感染为说之情相同，此情之是乎否乎，迄今尚无成论。

2.4 用药禁忌与否须辨证 再举例麻黄用药[4-5]：大青龙汤禁忌证中有汗出恶风。麻黄汤的主症有恶风、恶寒、无汗，在我们通常意识中也有无汗用麻黄、汗用桂枝的看法，似乎有汗是麻黄的禁证，对此也应深入分析，在仲景著作中实际并非如此，如麻杏石甘汤的汗出而喘是有汗而用麻黄，越婢汤的续自汗出亦是有汗而用麻黄，并且均是与石膏同用，明示麻黄并非有汗的绝对禁用药。这点也是与桂枝二越婢一汤的相同之处，均用麻黄透邪，石膏清热。用量在《医宗金鉴》桂枝二越婢一汤方后注中说麻黄、桂枝只是荣卫之药，可知方剂变化中的药味药量组合及服药方法的重要性，也可由此学到用药变化的灵活性。

2.5 药证相符宜守方[1]巫教授业医之2年，7月间治一暑热证，患者为30岁，壮热汗出，口渴引饮，微有恶风，脉洪，苔薄白润，予白虎汤加藿香、佩兰、黄芩，1剂热退；翌日午后复燃，证相同，仍用白虎出入，热又退；三诊时患者诉汗甚，日数易衣，虑体力不支，予谓脉大未杀，白虎证在，未可止汗，邪撤汗当自止，毋虑为，患者信之，自辍药辄热，遂不敢停药，计服白虎汤6剂而热退不复作，汗亦止，饮食调养而愈。此明是证是药之不可易也，赖当时易辙停药而复热之情，得坚患者意，否则难计效矣；然而，是则是矣，效亦是矣，后而思之，设仿白虎加参法，即得一太子参或北沙参参之，稍益气阴而邪撤或更捷也。

2.6 同药不同效其因诸多[1]治病辨证，须细微入理，且需详嘱煎药法及调护问题，否则药效多受影响，竟或不效者有诸。师执某，学实有素，治同村一热病，予白虎汤不效，当时乡间穷困，1剂不效即更医求速愈，非若今之可叠进三五剂者，翌日能请业师出诊，审证确系白虎证，为求全计，告病家谓此方诚是，并就原方不加味、不更量，抄一过予之，1剂而热退，师执由此而终身不复言医。此事就而析之，因由殊多：药力不速，前剂得后剂而始克奏功为其一，煎不如法为其二，药后未避直接着体之风为其三，其就病机计之：或先日恶风之况尚甚，虽有白虎证之大热、大汗、大渴及脉大等证，而邪尚未离乎卫，此时当于白虎中加达表之品如桂枝白虎意，翌日病随日进，热邪全入阳明经而白虎可得效矣，是则就效之缓捷计功之析，设一方两剂连服，固无不效之可言也。巫教授自习医迄今而不忘此事者，盖为策已之精进退，于以亦可见当日求于医者严、而业医之艰难也。

小结巫教授具有多年医疗临床工作经验，在中药应用领域体会颇多，犹如散落的珍珠记录在带教录、医谈、医案等中，今载幸会将“珍珠”串联成项链呈现到广大同仁面前，供同道共勉。巫教授认为，临床医生临证辨证要有根，即中医脏腑、寒热、虚实、表里等理论；用药辨证有据，即中药的性味归经、道地药材、煎煮等。药证相符宜守方，药到病除[6-8]。