孙西庆教授基于伏邪理论防治痴呆经验※

许 倩 孙西庆 署文杰

(1.山东中医药大学第一临床医学院2019级硕士研究生，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院脑病科，山东 济南 250014)

痴呆，是以智能降低为核心临床症状的一类神志异常疾病。现代医学中的阿尔茨海默病、血管性痴呆、额颞叶痴呆等，可参照中医学的痴呆辨证论治[1]。痴呆之病，通常累及老年人，在欧洲和美国等西方发达国家被公认为继心脏病、肿瘤、脑血管意外后的最常见的老年人死亡原因[2]。基于老龄化日益严重的国情，痴呆患病人数增加之势不容小觑，给社会和医学领域带来了巨大的压力。目前，痴呆的发病机制仍不十分明确，尚无特异性的西医治疗方法。伏邪理论是中医基础理论的重要组成部分，经后世不断完善，现已形成较为系统的认识。中医学认为，痴呆之神志异常，是诸多内因外因相互作用所致，根本病机在于髓减脑消，神机失用。

孙西庆，山东中医药大学教授，博士研究生导师，山东省优秀中医临床人才，从事中医药治疗神经系统疑难病工作30余年，对痴呆的治疗积累了丰富的经验。由于痴呆的病因病机及其病程缠绵难愈的临床特点与伏邪的致病特点相似，孙教授在几十年的临证和理论探索中从伏邪角度分析，探讨伏邪与痴呆的相关性，以“整体观”为基本原则，运用伏邪理论指导痴呆的临床防治，疗效显著。现将其经验整理分享如下。

1 伏邪理论的产生与发展

伏邪，《中医大辞典》定义其为藏伏于体内而不立即发病的病邪[3]。伏邪有狭义与广义之分，狭义的伏邪指伏气温病，广义的伏邪则指由外感邪气、七情所伤、饮食失宜引起的一切伏而不即发的致病邪气，包括痰浊、瘀血、水饮、虫毒、郁气等。《素问·生气通天论》有载“春伤于风，邪气留连……冬伤于寒，春必温病”，阐释了外感六淫伏藏于体内伺机而发，即伏寒化温的机制。至明清时期，伏邪理论进入了黄金发展时期。明·万密斋在《万氏家传伤寒摘锦》中提到：“冬时感寒，伏藏于经中，不即发者，谓之伏气。”清·刘吉人《伏邪新书》对伏邪之论有着详尽的阐述:“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪……有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”在现代医学背景下，诸多医家对伏邪理论逐步丰富完善，将病情贻误，失治误治，或疾病新愈，防护不当，导致病情复发等，也称为伏邪[4]，大大扩展了伏邪理论的内涵，为临床治疗拓宽了新思路。国医大师任继学教授基于伏邪理论，归纳出帕金森病的根本病因是内伤形成之有形实邪、六淫外感伏邪、先天禀赋不足[5]。刘秀健认为，“少阴虚寒”是卵巢囊肿内生伏邪的根本病因,寒凝、血瘀络阻是伏邪成巢的主要病机[6]。孟宇航等[7]依据伏邪理论提出冠心病发展初期为正气亏虚，痰浊、血瘀、毒邪等邪气内伏于血脉；病邪蓄积到一定程度，伏邪外发导致疾病的发生。

2 伏邪理论与痴呆的关系

痴呆的发病与伏邪密不可分，其中正虚、伏痰、伏瘀、伏郁等在整个发病过程中占据主导地位。

2.1 伏邪因虚而生，藏于脑窍 根据伏邪致病“虚则受邪”的原则，正虚是邪伏致呆的前提。《灵枢·百病始生》云“邪不能独伤人……其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。”《素问·金匮真言论》云：“藏于精者，春不病温。”《素问·评热病》：“邪之所凑，其气必虚。”这都说明了正气充足时，邪气无可乘之机，疾病的发生发展，都是由正邪双方的力量消长而决定的。精藏于肾，肾通于脑，《灵枢·经脉》有言：“精成而脑髓生。”痴呆之病，病位在脑，首责于肾。肾精亏虚，肾气化生不足，抵御外邪及自身调节控制能力下降，气血运行及津液输布不畅，则最终可以引起血瘀、痰浊等病理产物的产生。血瘀、痰浊等邪气伏于脑络而不发病，仅表现为记忆力降低、反应迟钝等痴呆早期症状；若正气充足则伏邪可因此逐渐消散，正气不足则邪气继伏，无以宣化，进展为血瘀、痰瘀之毒，蒙蔽清窍，导致患者呆傻愚笨、生活难以自理，进入真正的“黑暗期”。

2.2 伏邪隐匿积累，伺机而发 痴呆发病早期表现较为隐匿，未发之前常未被引起重视，此与伏邪致病特点相似。如《灵枢·邪气脏腑病形》所云“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情”。清·章虚谷《医门棒喝》：“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪。”[8]虽然痴呆之病在早期诊治上存在一定难度，但痰、瘀、郁等病理因素伏藏于体内必有迹可循。

人体之精化为气，人体之气运行不息，气机升降相因，推动和调控着人体内的新陈代谢，维系着人体的生命进程。当气不能外达而结聚于内时，郁邪始生。《诸病源候论·气病诸候·结气候》指出：“结气病者，忧思所生也……气留而不行，故结于内。”气机失调，郁气内伏日久，一则耗伤正气，临证多见健忘，性格脆弱、情绪不稳定等常见的痴呆证候；二则累及脾胃之枢纽，脾胃运化职能受累，水湿不化，久则生痰，而致痰气共结，同伏于内，上蒙清窍，进而出现痰蒙神窍、健忘昏蒙之轻证。气为血之帅，血之运行，听命于气，郁气久伏，由气及血，滞而不畅即为瘀，如《素问·痹论》所言：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”气血郁结，无力上荣清阳，脑窍失养，临床上常见记忆力减退、反应迟钝、言语謇涩等早期痴呆症状。如《证治准绳》中所载“瘀血在上，令人健忘”。

3 治疗方法

3.1 以调和阴阳为根本大法 《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”孙教授强调，万物皆分阴阳，生命以平为期，阴阳调平则生命健康。正如《素问·上古天真论》中提到的：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数……而尽终其天年，度百岁乃去。”《素问·生气通天论》：“凡阴阳之要，阳密乃固……阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”阴阳的动态平衡一旦被打破，邪气趁机而生，伏于体内，伺机而发，病由此生。《素问·调经论》曰：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。”故临证时在任何疾病的治疗当中应当“察色按脉，先别阴阳”，把握好阴阳之证，治病之道得以前行。

3.2 以补肾扶正为基本治则 脑髓由肾精化生，《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”清·汪昂在《医方集解·补养之剂》中明确指出“肾精不足则志气衰……则迷惑健忘也。”《医学心悟》言：“肾主智，肾虚则智不足。”肾精不足，则“脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧”(《内经》)。故痴呆之治，刻刻不忘补肾扶正，如宋·窦材《扁鹊心书》所载“为医者，要知保扶阳气为本”。

孙教授总结多年临床实践经验，认为痴呆之病，究其本质为正气即肾阳不足，患者多有年老体衰之基础，正如清·王清任《医林改错》中所载“年高肾虚，髓海空虚，发为呆病”。在临证的治疗中多用温补肾阳之药，治疗上常选用生晒参、桑寄生、巴戟天、杜仲、肉苁蓉、益智等，常用方剂为附子汤、肾气丸、右归丸等加减。对于有热证表现的患者在早期可佐以清热药物，热去辄止，但整体治疗仍以补肾扶正为要。

3.3 化伏邪，养清窍 痴呆之病在早期症状并不明显，寻迹清除藏于体内的痰、瘀、郁等伏邪，则可阻断病之后发。

清·陈士铎《石室秘录》云：“痰势最盛，呆气最深。”中央脾土灌四旁，脾失健运，则一方面不能运化水谷精微，充养先天之本，另一方面痰浊水湿伏藏于内，气机枢纽运转失灵，蒙蔽清窍。孙教授在临床治疗中，常选用石菖蒲、白术、陈皮、厚朴、茯神、炒麦芽、砂仁等健脾祛湿之品以化清窍伏痰之邪，又需注意，痰为阴邪，“病痰饮者，当以温药和之”，于此灵活应用温运药物，如桂枝、清半夏、干姜、陈皮等药物以温化痰浊，方用二陈汤、苓桂术甘汤、四君子汤、理中汤、小建中汤等加减。

《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神。”血气充盈，血脉通利，则脑窍得养，精神聪慧；气血不足，循行紊乱停滞，则脑窍失养，神志逆乱。血清则神灵，神乱则百害生，治疗时应当祛体内伏瘀、伏郁之邪外出。孙教授指出，血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之，故治疗须顺从血气之生理特性，选用温通平和之品，如香附、川芎、天麻、川牛膝、补骨脂等药物温畅气血，对于气血瘀邪较重者，孙教授主张辅以适量虫类药物，祛风活血通络。常用药物为蜈蚣、全蝎、土鳖虫、僵蚕等，服药后有较好的疗效。“血脉和利，精神乃居”(《灵枢·平人绝谷》)，是以然也。

五脏乃为一体，牵一发而动全身。多数情况下，伏邪所致并非单一病机，病变所累也并非单一脏腑。在疾病的诊治过程中，需要四诊合参，灵活辨治。心肾为生命不息之根本，在处方用药时，常需交通心肾，引心火下行以温肾水。心肾水火既济，君相安位，心神得安，阴阳平衡，髓海得以充养，则目明，耳聪，脑灵。也当注意顾护脾胃，“内伤脾胃百病由生”，顾护中气既可使药直达病所或间接补益他脏，又可防止因长期口服药物损伤脾胃，以取“未病先防”之义[9]。在治疗中不能完全拘泥于常规治法，缓急有度，灵活机法，发挥中医“标本兼治”的优势。

4 典型病例

翁氏，女，65岁。2021-03-05初诊。主诉:记忆力下降3个月余，加重1周。患者3个月前出现记忆力下降，未予重视，1周前出现症状加重，颅脑磁共振成像(MRI)示：轻度脑萎缩。现症见：记忆力下降，反应迟钝，言语减少，面色萎黄，时有头沉紧，腰膝痠软乏力，偶有心烦，无胸闷心慌，纳一般，不敢食凉，无口干苦，眠一般，夜尿频，每晚4～5次，大便2～3 d 1次，不成形。舌淡、润，苔薄黄，脉沉滑。既往有原发性高血压病史5年。查体：神志清楚，情感稍淡漠，血压143/88 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，定向力、计算力、理解力尚可，自知力存在。余神经专科查体均未见明显异常。西医诊断：阿尔茨海默病。中医诊断：痴呆(肾虚伏痰证)。治则：补肾扶正，宣化伏痰。处方:炮附子18 g，人参12 g，白术15 g，茯苓18 g，桂枝12 g,白芍15 g,葛根18 g，杜仲18 g，肉苁蓉20 g，石菖蒲18 g，远志18 g，沙苑子15 g，覆盆子12 g，川芎12 g，栀子9 g，淡豆豉12 g，炙甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共7剂。

2021-03-13二诊，患者言语较前增多，头沉紧减轻，腰痠减轻，夜尿2～3次，心烦未再发作，夜间受凉，小腹冷痛，纳可，眠一般，大便较前改善。舌质淡，苔略薄黄，脉滑。初诊方去栀子、淡豆豉，加小茴香5 g。继服7剂。

2021-03-20三诊，患者健忘较前减轻，腰痠消失，腹痛好转，面色较前改善，情绪稍改善，纳眠可，二便基本好转。舌质淡，苔薄白，脉沉。二诊方去小茴香，人参改18 g。共服14剂。后在三诊方基础上继续加减化裁巩固用药2个月余，健忘较前好转，反应较前灵活，性格开朗，痴呆症状明显减轻，生活质量明显提升。

按：本例患者年迈体衰，痴呆发病时间较短，体内之伏邪将其化之，可减轻其痴呆症状、延缓疾病进展，以取既病防变之义。患者年逾六旬，天癸已竭，脑髓空虚，可见健忘，反应迟钝，腰膝痠软乏力；肾阳不足，固摄失职，可见二便频数；脾脏受累，痰湿渐生，邪气渐聚，蒙蔽灵窍，则见言语减少，面色萎黄，久病耗及脾阳，则温煦之力不足，故不敢食凉；“因于湿，首如裹”(《素问·生气通天论》)，则时有头沉紧；伏痰日久化热，热扰心神，偶有心烦，苔可见薄黄。以上诸症皆乃肾虚痰伏表现，舌脉皆为佐证。孙教授强调，诊病之时应当注重“理法方药”之序，先定理法，再选方用药。该患者以肾气亏虚为本，伏痰渐聚蒙蔽清窍，治疗时应补肾扶正，清化灵窍之伏痰，方选附子汤等方加减。此外还需要注意把握“五脏一体”，把中医藏象理论和伏邪理论有机结合，提高诊治疗效。方中重用温经壮阳之炮附子，人参“补五脏，安精神……开心益智”，二者相伍，温补以壮元阳；茯苓配白术，健脾祛湿之功益著；桂枝、白芍、葛根三者相配，入太阳经，调和营卫，解肌发表；杜仲、肉苁蓉补益肝肾；沙苑子、覆盆子补肾固精缩尿；石菖蒲、远志益智开窍；川芎祛风通络；栀子、淡豆豉交通心肾，清热除烦；炙甘草益气和中，调和诸药。诸药配伍，共奏补肾健脾、开窍益智之功。二诊患者心烦减轻，素体郁热得解，故去栀子、淡豆豉；患者夜间感受寒邪，腹冷痛，故加小茴香散寒止痛。三诊患者诸症减轻，伏邪渐去，去小茴香，稍加大人参用量，扶正以继续巩固治疗，使元气充盛，阳气得复，髓海得充。

5 结语

痴呆之病病程较长，早期诊治较为困难，且一旦罹患缠绵难愈，可使患者身心健康皆受影响，最终生活难以自理。西医尚无明确的诊断标准，辅助检查的指标可作参考，且尚无理想的特效药物治疗，多通过联合用药，多环节、多途径、多靶点综合改善痴呆症状[10]，但长期服药不良反应较为明显。量体裁衣的中医学对于痴呆的治疗疗效显著，痴呆的发生与正气亏虚有密切关系，再之责于体内伏邪，治疗应以“早”字为要，早期诊断、尽早治疗，阻断邪伏后发，“邪去正自安”。无论病程长短，都不要忽视伏邪的存在。最后，“五脏相通，移皆有次”，时刻谨记“整体观念”，灵机活法，不可拘泥于教条。